京沪火车事故，1991年京沪线列车追尾事故
chanong
|参考资料：中国铁道出版局、铁道部安监局编，《铁路行车事故案例选编》，P113-P114
我厂负责人绘制的109次列车主机车及转向车等距侧视图
1991年6月12日12时30分，一列开往苏州站（江苏省苏州市姑苏区）的旅客列车从北京站（北京市东城区特设车站）准时出发。 109次直达快车旅客列车在北京一等站运行任务，发车时主机车为北京铁路局北京机务区所属北京型内燃机车，每趟列车由17节车厢组成。由22型客车组成，XL22行李厢、CA23餐车车厢、1辆RW22软卧、7辆YZ22硬座、YW22硬卧。客车下部属于北京铁路局北京客运段，客车乘务员负责从北京铁路局北京客运段的车队包租的特定团体。根据时刻表，该列车将于6月13日11时45分抵达苏州火车站，预计总运行时间23小时15分钟。
北京型牵引客车内燃机车
东风4型内燃机车
东风四型内燃机车，铁道迷手绘的艺术品
6月12日半天开行和6月13日首趟四小时开行顺利，6月13日凌晨4时左右，第109趟直达快车旅客列车在北京高铁古城、金浦段发车。上海线，牵引下线干线列车从安徽省城关镇三等站（位于固镇市）至新马桥（安徽省固镇县新马桥镇四等站）的主要机车。该列车将由东风四号内燃机车东风4-0528（大连机车厂制造）运营，由济南铁路局济南机务段所属列车代替。 6月12日20时46分，列车在北京铁路局与济南铁路局交汇处的德州站（山东省德州市德城区）更换主机车，随后于21时01分出发。
我厂负责人绘制的东风四型内燃机车车体二视图
我厂负责人绘制的东风4-0528号内燃机车第二张照片
在东风4-0528号主机车司机室内，晚上7:00到达德州站做好准备，20:46开展机车调换工作，21:01正式完成任务。铁路局济南机务段工作人员继续工作经过7个小时的工作，副司机从宿仙站（安徽省宿州市墉桥区二级车站，2016年更名为宿州站）出发。驾驶火车。 1992年，3时36分，宿县更名为宿州，此后他再也忍受不了疲劳，离开岗位，溜进行驶方向对面更衣室的驾驶室睡着了，车内什么也没留下。 ……只剩下司机了。这种行为严重违反了中国航空器飞行规则《技规》的规定，该规则要求机组人员离开车辆时，驾驶舱内有两人。紧接着，4点20分左右，留在驾驶室内的司机实在受不了疲劳，在驾驶座上睡着了，不一会儿就听见发动机里传来鼾声（分别是驾驶员和副驾驶） ）。车两端各有两个驾驶室，鼾声互不影响），东风4-0528能够在没有司机的情况下继续以每小时70公里的速度行驶。
特殊车站月台
新马桥站
这是因为，当时新马桥至草老庙（安徽省蚌埠市淮上区草老庙镇三等车站）之间的干线上仍有1329列货运列车运行（主力机车已不再运行）。使用）。南西站）。因济南铁路局东风4B型内燃机车停在机务段，新马桥站值班人员利用无线电调度，对即将经过该站的109次列车进行了临时停靠，并换乘1329次货运列车.我被建议等待到来段继续运行（当时1329次列车原定在草罗站短暂停留，让109次列车先行），但此时109次列车的主机车东风4-0528次，两名司机继续行驶。在苏州是没有机会得到回复的（在江苏、上海地区，睡觉叫“去苏州”或者“去苏州”）。于是，4时24分左右，109次列车驶过新马桥站，无视新马桥站工作人员亮出的红灯，进入新马桥与曹罗站之间区域时，新马桥站正在值班。站长和站长注意到了。灾难即将发生，但此时他们除了报告情况外也无能为力（他们没有把列车放到安全线上，主要是因为109次列车是旅客列车，他们担心即使安全绳已到位，有可能发生脱轨或倾覆，造成人员伤亡。如果109 号列车是货运列车，他们就会冒险并添加安全绳。）
东风4B内燃机车牵引货运列车
我厂负责人绘制的东风4B内燃机车车体二视图
凌晨4时27分，109次列车行驶在新马桥至草老路之间的K816+920路段时，到达时速45公里（最高时速）的1329次货运列车尾部。火车还没有出发）。守车（最后开的车厢）与东风4-0528号主机车的距离以肉眼可见的速度迅速缩短。面对即将发生的悲剧，东风4-0528号主机车司机浑然不觉地打起了呼噜。
“POM——”
凌晨4时27分，京沪线金浦段K816+920路新马桥至曹洛路间，直达快车旅客109号列车与货运列车1329号相撞，导致旅客1329号列车相撞。 109 东风4-0528 主机车损坏，控制端部分损坏，驾驶员受轻伤，后部及第一硬铺被压坏，损坏严重。他在飞机后部睡得很熟，却在睡梦中被活活勒死，死在飞机后部的座位上（在外人看来很惨，但对他来说并不痛苦）。硬卧舱严重变形，1329次货运列车尾部第一、二、三节车厢报废，飞机后部第二硬卧舱轻微损坏，列车乘客和列车长27人受轻伤；1329次货运列车首、二、倒三节车厢报废，第四节车厢报废。车辆轻微受损，第五辆车轻微受损，但没有人员伤亡。此次事故导致京沪线新马桥至草老路出站正线150米受损，3根铁轨、130根枕木被毁，京沪线出站正线交通中断18小时37分钟。
东风4B内燃机车驾驶室
此次事故系一次大规模旅客列车相撞事故。
该事故由铁道部安监司、济南铁路局安监办、铁道公安部组成的联合调查组调查处理。
现场勘察结果，调查组发现，尾部碰撞发生前，东风4-0528号主机车运行正常，无制动迹象，幸存的主机车司机也身亡。经审讯，他承认自己开车。由于极度疲劳，他在驾驶机车时睡着了（他打瞌睡的原因是他没有在公寓休息，而是和同事打牌），这打断了他的观察，引发了人们对他驾驶的猜测。车辆和机械之间的连接被中断，副驾驶员睡在赛道后面的驾驶室里。调查组认定，事故主要原因是机车乘务员开车时打瞌睡、玩忽职守、中断值班、未能对机车与机械进行联动控制等。在现场调查中，调查组还发现东风4-0528号内燃机车安装的自动停车系统因线路接触不良而无法工作。当时能够检测到前方路段被占用，列车及时自动停在安全距离内，这是导致这起事故的重要原因。
综上，调查组认定，本次重大事故的责任部门为济南铁路局济南机务段，负有100%责任。
109次直达快车旅客列车牵引的主机车东风4-0528次值班司机，在乘坐时不再东张西望，深思熟虑地驾驶，对列车与机械进行联控，没有。因不制止同伙的违法行为并纵容其行为，并对事故承担主要责任，其道路登记被注销，并被移交司法机关接受审判（最终被判处有期徒刑4年）。年监禁）。判决）。值班副驾驶因在值班时打瞌睡而中断执勤，对事故负有重大责任，但鉴于其已在事故中死亡，被免责。济南铁路局济南分局济南机务区部分管理人员、分公司管理人员被发现疏忽车载自动停车装置维护管理责任，受到行政减职；济南市济南机车段科长、分公司“运营管理混乱的主要责任由铁路局济南分局督导司机、督导司机负责，行政降级和事故责任由济南铁路局济南分局局长负责。”该党委书记说。过失。
最后，调查组向济南铁路局提出四项整改措施。
1、济南分公司济南机务厂要坚持“客车安全胜过天”的原则，加强对空乘人员的安全意识培训和监控措施。任何乘务员离开岗位、干扰瞭望、下车时事后猜测等行为或迹象，都将严肃处理，决不姑息，不得出现“行善主义”。
二、济南机车区要完善机车自动停车设备的管理、维修和使用。
三、济南机务段鼓励值班乘务人员认真落实列车与机械联控的各项措施。
四、济南铁路局要加强各外房的作息管理，使乘务人员在上岗前有充足的休息时间，达到发车前的休息时间标准。