串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，串换药品案例
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|医保监管人员向患者获取并确认相关住院信息。
监督人员将审查医疗记录。
督导员检查医院药品采购、销售、库存情况。
5月7日红网新闻（记者杨元丹通讯员张一业）“阿姨，你是因为什么病住院的？住院花了多少钱？你能出示一下你的存款单和社保卡吗？”你去哪儿了？ ” “您是否被诊断出患有冠心病？做过哪些检查？” “您目前是工作还是退休？” ……长沙伟德医院住院病房内，医保督导员查看患者的医保信息表并向患者询问问题进行确认。核实患者预缴住院费押金单和社保卡。
这是长沙市对医疗机构进行突击检查，排查骗取医疗保障资金的场景。 5月7日上午，长沙市开展打击医疗保障基金诈骗、诈骗专项行动，省、市、区三级会同公安、卫生、审计、市场监管等部门开展打击医疗保障基金诈骗、诈骗等专项行动。出定点经营，有序获得医疗保障基金。我们将首次对医疗机构进行飞行检查。
本次现场检查共选取28家定点制药机构进行检查。本次现场检查的第一个目的地是长沙伟德医院。
全面的库存管理和患者、病历、药品采购、销售和库存信息的验证
在长沙伟德医院，督导人员分成三个小组，对住院病人的入院情况、病历、医院药品的进销存情况进行检查。
记者在病房内，督导人员查看了病床上的各个信息牌，仔细询问患者病情和相关个人信息，并与医保信息表进行核对，并与社保卡上的照片进行比对。我看到了。患者检查它们是否一致。 “这是一张社保卡，是从长沙市医保信息系统获取相关医院和患者在相关期间的住院信息，并进行了彻底的现场调查，以确定是否存在违规行为。”虚假住院或者冒用他人住院保险的案件。”长沙市医疗安全局监管人员表示。
除了询问患者外，督导人员还随机调取了40份病历来确定病程。这项测试确认患者是否符合住院条件以及是否需要住院，而管理人员则仔细检查患者的医疗状况和用药是否相符。 “如果你是一名女性患者，并且你的病历中记录了与前列腺相关的治疗，那么你一定有问题。”一位监管官员告诉记者。
药品购销库存是打击诈骗保险诈骗专项行动的重点。在药品采购、销售和库存过程中可能会发现药品的错误申报。对此，长沙市医保局一位监管官员表示，“即使医院宣称医保药品报销金额为3000万元，但在确认药品实际购销、库存情况时，才200万元。“还要核对一下医院实际使用的药品是否与药品进销存记录相符，如果不符，就是虚报，可能会进行。”该负责人补充道。药物。 ”
214家医疗机构已完成自查自纠，已退还欠款377万余元。
长沙市从全市签约医疗机构中抽签选出28家医疗机构进行全面检测。长沙市医保局将在市纪委指导下，会同省医疗安全局、市卫生局、市场监管局、市公安局等职能部门开展现场监管。
4月15日至4月30日，长沙市将在全市定点医疗机构范围内开展全面自查自纠工作，各定点医疗机构在医保服务基础上自行办理医疗保险。 - 检查服务的行为。审查和修改合同及相关健康保险政策和法规。截至目前，共有214家医疗机构完成自查自纠，并签署了“履行服务合同、规范医疗行为”承诺书，其中108家医疗机构在自查中签订了合同。发现违规行为或违规行为。 ——我们已开展调查，正在积极退还违规违规资金共计377万元。
5月1日至6月30日，专项行动进入密集攻击阶段。严厉打击虚假住院、假处方行为，集中纠正被媒体强烈举报的“挂空床位”、“接病人”、“缴纳住院费”等现象。当地居民。对不严肃、不全面、自查自纠阶段不彻底的医疗机构将被列为监管重点。
有了大数据分析，假病人和假治疗将无处可藏
信息技术是此次专项行动最有效的手段之一。在过去发现的一起保险诈骗事件中，一些医院以免费体检为幌子，欺骗某些单位的人员“免费住院”，骗取医保金。但对于大数据来说，这种行为可能行不通。 “通过大数据，当我们发现同一个病房同时收治了80多人时，问题就暴露出来了。再比如，一家医院给病人提供中医理疗，根据其设备和规模，每天最多可以治疗30人，但大数据显示，每天有50多人在医院接受理疗，每天最多的人数超过200人。”我们发现，有没有有问题吗？”监管人员解释道。
此外，国家鼓励全社会举报保险诈骗行为，举报人最高可给予10万元奖励。湖南省医疗保障局资金监管处处长石翔介绍，湖南省目前正在研究制定举报奖励机制的实施细则。
保险诈骗可按诈骗罪处罚
这次打击保险诈骗专项行动是严肃的、有力的、影响深远的。那么，发现保险诈骗后如何处理呢？
长沙市医疗保障局督察员田章告诉记者，此次专项行动中，如果发现有违法行为，损失的资金将追回。情节严重的，直接解除与医疗机构的医疗保险合同。如果存在违法行为，该医务人员将被移送国家卫生健康委员会，国家卫生健康委员会将采取适当行动，并吊销其医疗执照。投保人如有违法行为，将根据骗取保险金额的数额给予相应处罚，情节严重的，将按诈骗罪处罚。
为此，湖南省、长沙市的医保部门看重医保基金，为了薄利而参与保险诈骗，从而影响了自己的医保金额，甚至有的实施犯罪，呼吁公众不要犯罪。医保局的一位代表表示，“如果你用完所有的医保福利，然后发现自己的钱不够了，万一有一天你得了重病，这不是一个好主意。”
未来，长沙市计划建立医疗保险诈骗黑名单制度，将医疗保险纳入征信体系，多部门配合，联合惩治保险诈骗犯罪分子。对存在保险诈骗行为的医疗机构，限期禁止进入所属医疗机构范围。
附上国家打击诈骗、保险诈骗的举报、投诉办法。
国家级0731-84900259 hnybts@163.com
长沙0731-84425247 csrsyibao@163.com
株洲市0731-28681697 zzsybctsjb@sina.com
湘潭0731-55576618 xtsybhdzx@163.com
衡阳0734-8867152 hysybzxjdglk@163.com
邵阳0739-5358185 syybzx2008@sina.com
岳阳0730-8251710 275108209@qq.com
常德0736-7812133 3311264759@qq.com
张家界0744-8290667 2482304573@qq.com
益代0737-6501846 yyyb0737@163.com
郴州0735-2373981 czybcjck@163.com
永树0746-8367028 yzybjgzx@163.com
怀化0745-2730254 1879264166@qq.com
吵闹0738-8262190 ldybysk@163.com
翔哉0743-8238673 hnxxjjjdk@163.com