金洁教授：急性髓系白血病的诊断和治疗进展 | 2022老年血液高峰论坛

介绍

急性髓系白血病（AML）是一种异质性疾病，发病率随着年龄的增长而增加，且预后不良，尤其是老年AML 患者。 2022年7月9日举行的第七届北京医学论坛——2022老年血液高峰论坛上，浙江大学医学院附属第一医院金杰教授围绕急性髓系白血病的诊断和治疗进行了演讲。主题为“进步”。 AML诊断和治疗的最新进展分为三个部分：

2022年世界卫生组织急性髓系白血病分类与诊断最新解读（第五版）

与2016年WHO急性髓系白血病分类和诊断相比，第五版包括四项重大变化和两项新增内容。 2. 对于具有特定基因异常的AML，诊断要求是取消母细胞20%的要求； 3. 对于具有其他基因改变的AML（由其他定义） 4. 取消具有RUNX1 体细胞突变的AML；新内容包括： 1 . 具有ZNF384 重排的混合表型急性白血病（2. 具有BCL11B 重排的MPAL。对于四大变化，金杰教授解释说，诊断具有BCR-ABL融合基因或CEBPA突变的AML仍需要至少20%的母细胞。它与慢性粒细胞白血病相区别，CEBPA突变有双突变和单突变两种类型，两者的预后存在显着差异。此外，2022 年WHO 诊断标准描述了具有KMT2A 重排的AML 的临床特征。成人患者表现出高原始细胞计数，具有单核细胞分化，而儿童，尤其是具有KMT2A-MLLT3 和KMT2A-MLLT10 重排的儿童，表现出低原始细胞计数，具有巨核细胞性。差异化。对于MDS相关AML的诊断，2022年WHO诊断标准将废除形态学诊断，转而支持更特异的细胞遗传学诊断，包括SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2、ASXL1、EZH2、BCOR和STAG2等更新的标准和分子异常。关于这两种新亚型，金杰教授表示，ZNF384重排的MPAL患者具有与B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）相似的转录谱，而BCL11B重排的MPAL患者则表示T细胞存在于20-30%的患者。 /20-30% 患有髓系MPAL 和早期前驱T 型急性淋巴细胞白血病(ETP-ALL) 的患者。

对AML 分子遗传异常的新认识

尽管NPM1 目前被认为是与良好预后相关的突变，但大多数携带NPM1 突变的AML 患者携带多种其他突变，预后结果差异很大。基于此，金杰教授首先介绍了2022年EHA会议上提出的AML与NPM1突变共突变模式的风险分层结果。在HARMONY Alliance AML 数据库中登记的1,001 名具有NPM1 突变的AML 患者中，只有3% 仅有NPM1 突变，最常见的突变是DNMT3A (54%)、FLT3-ITD (38%) 和NRAS (21%) 。 )、TET2 (20%)、PTPN11 (15%)。当存在NRAS、PTPN11、RAD21 和KRAS 突变时，具有NPM1 突变的AML 患者的OS 良好；当存在FLT3-ITD、DNMT3A 和TP53 突变时，具有NPM1 突变的AML 患者的OS 良好。对于NPM1 患者，其他突变不会显着影响具有DNMT3A 和FLT3-ITD 突变的AML 患者的OS。金杰教授表示，结合NPM1共突变模式来更准确地对AML患者进行风险分层，有助于指导治疗并改善AML患者的预后。随着越来越多的原发性AML基因突变被发现，其中大多数被归类为继发性AML（sAML）突变，如SRSF2、ZRSR2、SF3B1和U2AF1。在此基础上，2022年EHA大会提出了一项关于具有sAML突变（ST突变）的原发性AML患者的治疗结果和预后的研究。研究发现，在1,215 名原发性AML 患者中，32.8% 存在ST 突变，而在所有接受标准化疗的患者中（n=893），老年患者ST 突变率较高（44.9% vs 23.6%） ）。 ST 突变患者的CR 率较低（68% vs 83%，P=0.014），OS 和DFS 较短（OS，19.5 个月vs 142.3 个月，P0.005；DFS，6.7 个月vs 10.9 个月，P0 .005）。同种异体造血干细胞移植，包括60岁以上的患者，可以克服ST突变引起的不良预后。金杰教授从这项研究中得出的结论是，携带sAML突变的AML患者具有独特的临床特征且预后不良，而sAML突变将进一步细化ELN风险分层，使患者更加容易获得异体造血干细胞。及时、明确的方式进行细胞移植。药物治疗。最后，金杰教授讨论了微小残留病（MRD）诊断和治疗在AML患者中的作用。 2021年NCCN指南和《急性髓系白血病微小残留病检测与临床解读中国专家共识（2021版）》都强调了动态MRD监测在AML诊断和治疗中的重要作用。关于动态检测MRD的时间点和方法，金杰教授表示，对于NPM1突变的患者，可以采用PCR或基因测序的方式检测MRD，时间点是外周血，他说是骨髓样本。 2个治疗周期后，治疗结束时采集外周血和骨髓样本。

AML治疗的进展

2022年EHA大会基于早期外周血评估结果，提出了早期干预对AML患者预后的影响结果。在纳入的151 名患者中，65 名患者在化疗后5 天外周血母细胞呈阳性，随后与历史对照组相比接受高三尖杉酯碱（HHT）治疗，CR 率从72.8% 提高至84.4%，OS 和EFS 改善。也得到了显着改善。在2022年EHA大会上，还公布了CD47单克隆抗体magrolimab与氮胞苷（AZA）联合治疗TP53突变的老年AML患者的疗效结果；在纳入的72名患者中，ORR为48.6%；CR率达到33.3% 。中位缓解持续时间达到8.7 个月，在评估TP53 等位基因频率的8 名患者中，有5 名患者的TP53 等位基因频率下降至5%。

总结

金杰教授总结道，检测技术的进步逐渐加深了我们对AML分子遗传学特征的认识。 NPM1 突变模式和继发性AML 型基因突变可以细化ELN 风险分层并进一步指导治疗。随着MRD检测技术的发展，MRD的预后重要性引起人们的关注，基于MRD的干预方案也正在被考虑。随着CD47单克隆抗体等新药的出现，老年AML患者将有更多的治疗选择。

金杰教授

医学博士、教授、讲师

浙江大学医学院附属第一医院血液科主任、主任

可享受国务院政府特殊津贴和全国医疗系统先进工作者

浙江大学血液学与肿瘤学（诊治）重点实验室主任

浙江省血液医学临床研究中心主任

国家卫健委临床重点领域-浙江省第一医院血液科带头人

血液肿瘤研究国际科技合作中心主任

浙江省重点创新团队-白血病基础与临床研究创新团队负责人

浙江省卫健委重点支持领域血液学领军人物

中国女医师协会血液学专业委员会主任委员

原抗癌协会血液委员会主任委员

CSCO中国抗白血病联盟副理事长

中华医学会血液学分会红细胞病学组副组长

中国实验血液学会血液学会常委兼医学会

中华医学会中西医结合血液学分会副主任委员

中国抗淋巴瘤联盟CSCO常务委员会

海峡两岸血液学会常务理事、中华健康促进会常务理事

中华医学会血液学分会会员

浙江省医学会血液学分会原主任委员

浙江省医学会血液学分会主任委员

在《Lancet Oncology》、《Cell》、《Leukemia》等SCI收录期刊发表学术论文261篇，获国家科技进步二等奖1项，获浙江省科技进步奖第一等奖3项，获奖9项。

审稿人：昆塔

排版：昆塔

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