患病理赔时被保险公司且单方终止合同

当他心情沉重地去保险公司理赔时，万万没想到，阳光人寿陕西公司却声称他在投保前没有如实告知自己的健康状况，不仅拒绝赔偿，还单方面终止合同。合同。

在索赔生病时，

保险公司拒绝赔偿并单方面解除合同

“当时我们是通过熟人介绍认识的，但后来我受不了销售人员的电话，加上我没有多少钱，就买了阳光人寿。” 7月4日，陕西男子董先生向大丰新闻投诉称，自己今年42岁，是陕西某大学的在职教师。

2022年3月31日，通过阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司赤峰电话营销中心购买了保险类型“阳光人寿i定期医疗保险”，基本保险金额：400万元，缴费期限：6年，保险费为：60.51元/月。

董先生称，2023年5月2日，他因病住院，经榆林兴源医院/榆林市第四医院诊断为：1、左肾癌； 2.慢性膀胱炎； 3.脂肪肝。

他说，他在学校缴纳了社保，住院期间也有一定比例的医疗费报销。 作为商业保险除了基本医疗报销外，还应该承担相应的费用报销。 但在他出院并向阳光人寿陕西分公司提交报销信息后，该公司工作人员给了他一份《协议》，并提出在缴纳一次性保费6712.95元后解除合同，但他拒绝了。

2023年6月6日，根据阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司出具的《阳光人寿理赔决定通知书》，其不仅被直接拒绝赔偿，还单方面解除合同。

董先生表示，阳光人寿陕西分公司拒绝赔偿的理由是：“在投保前未履行书面、如实告知被保险人健康状况的义务。” 依据是被保险人投保前三年的体检报告中有一定信息。 脂肪肝。

保险公司认识到：

被保险人无需提供相应的体检报告

7月5日下午2点左右，大风新闻记者来到阳光人寿陕西分公司，该公司办公室负责人对此事做出了回应。

针对大风新闻记者询问，2023年6月6日向董先生发出的《阳光人寿理赔决定通知书》是否属于公司文件？

该公司办公室负责人表示，这确实是公司向董先生发出的拒绝赔偿通知书。

那么公司拒绝赔偿的理由是什么？

该负责人回应称，董先生参与了本次保险的健康告知。 被保险人投保时未履行投保前书面、如实告知其健康状况的义务。

针对记者询问，公司与董先生签订保险合同时，是否要求其提供相应的体检报告？

该负责人回复称，没有这个要求，行业内就是这样做的。 根据要求，被保险人必须近年来身体健康，无住院记录。

那么按照银保监会等部门的要求，后续电话询问时是否会询问被保险人的身体健康状况呢？ 电话回访的内容是什么？

该负责人回复称，保险公司电话回访主要核实被保险人是否为被保险人本人以及是否已阅读合同条款等，不会具体询问其健康问题。

当记者进一步询问时，如果董先生三年没有体检报告，目前医院诊断出的“左肾癌”是否属于理赔范围？

阳光人寿陕西分公司负责人表示，如果被保险人董先生在投保前身体健康，且首次理赔，则属于理赔范围。

保险公司在签约前“公开健康信息”8种疾病。

不包括“脂肪肝”

在接受大风新闻记者采访时投保，阳光人寿陕西分公司拒绝赔偿董先生的理由是：“未尽到在取出保险前如实告知被保险人健康状况的书面义务”。保险。”

在此前要求董先生主动解除合同的《协议》中，对于双方解除合同的情况有这样的描述：“经调查核实：投保人董先生于2019年5月9日，发现自己有高体重指数、高血压、脂肪肝、高白细胞病史；2020.12.10体检，高血压、高甘油三酯、高尿酸血症、高谷氨酰胺转肽酶，脂肪肝；2021.12.31体检，甘油三酯高，谷丙转氨酶高，脂肪肝，右膝关节腔少量积液。”

记者查阅董先生于2022年3月31日投保的《阳光人寿保险合同》时发现，在合同的“健康信息告知书”中，有这样一条说明：被保险人是否曾经存在过或被告知有嫌疑。 如果存在以下症状或疾病，则列出肿瘤、结节、息肉等8种情况，需要确认。

但对比《协议书》中董先生的体检内容，均不属于《健康信息通报》中的8项疾病项目。

律师观点：

保险公司按照合同约定向董先生理赔

陕西同步律师事务所马聪律师认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款的规定，投保人的义务告知仅限于保险人询问的范围和内容，即保险人未询问的内容，投保人无需主动告知。 第二款规定，保险公司以投保人违反如实告知保险单查询表所列一般条款的义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，但通用术语有特定的内容。 。 ”

一般保险公司签发的保险合同内容中，都有一个名为“被保险人健康告知书”的页面。 本页要求投保人明确被保险人是否患有上述疾病或住院治疗。 一般情况下，通知是一个正式条款，内容较多，项目较多。 数量如此之多，如果没有特别的指示和提醒，是极难注意到的。 如果保险公司未在显着位置提醒和告知该等格式条款，即使投保人确认不存在本页所示的病症或疾病，也不能确认投保人是故意或重大过失未告知。 。

在司法实践中，由于保险公司具有相关专业知识，法院通常会将举证责任交给保险公司来判定其是否明确履行了说明义务。 保险公司在询问范围内无法提供证据证明投保人存在故意或者重大过失的，投保人未如实告知情况的，保险公司不能以投保人未如实告知情况为由解除合同。情况。

本案中，根据现有事实，阳光人寿负责人明确承认，在与董先生签订保险合同时，并未要求对方提供相应的体检报告，且“健康信息”向董先生投保时发出的通知书。 没有条款规定如果存在“脂肪肝”的情况就禁止投保。 因此，可以认定阳光人寿在投保时未尽到明确说明病情的义务。 其拒绝赔偿无效，应当按照保险合同的规定办理。 按照相关标准向董先生投诉。

大丰报记者 陈思存

编辑 王哲南 焦元