大连西太平洋石油化工有限公司2017年清洗换热器中毒窒息事故

一、基本情况

（一）事故发生单位情况。

大连西太平洋公司位于辽宁省大连经济技术开发区青岛。 始建于1996年，年原油加工能力1000万吨，占地面积2.5平方公里，现有生产装置、公用工程、辅助生产设施16套。

景顺公司于2017年8月18日取得河南省炎陵县工商管理局颁发的《营业执照》（三证合一），从事石化机械冷却器、换热器、散热器及配件、制冷机械配件、管道、炉管的生产、销售、清洗、防腐、保温等。

(2)合同签订及换热器清洗计划。

大连西泰公司换热器管束清洗项目分为两部分：第一部分是换热器管束的拆卸、运输和安装；第二部分是换热器管束的拆卸、运输和安装。 二是换热器管束的清洗。 此次清洁作业外包给京顺公司。 2016年6月6日，大连西太平洋公司与京顺公司签订了《抢修修缮工程合同》。 2017年2月17日，双方签订了《承包商安全环保合同》。

2017年10月16日，大连西太平洋公司运营三部向公司提交了《委外维修项目建设方案》，拟对-D换热器进行清洗。 西太公司于10月23日审议通过，京顺公司编制了《三套硫磺回收装置-D换热器系统化学剂整体清洗钝化防腐处理工程施工方案》 》（以下简称《建设方案》）。 根据《建设方案》，换热器清洗作业分为三道工序：一是化学清洗前的钝化工序，二是化学清洗工序，三是化学清洗后的钝化工序。 实施例中明确了该清洗剂的主要成分为：高锰酸钾、重铬酸钾、偶氮二异丁腈、乙二胺四乙酸、EDTA、L826缓蚀剂、JT-NP-10分散剂、丁醇、三聚磷酸钠、硫脲、十二烷基苯磺酸钠、乌洛托品和苯并三唑（BTA-S）等。10月25日，大连西太平洋公司批准《建设方案》）。

(3)清洗槽状况。

大连西太平洋公司在三台运行中的硫磺回收装置北侧103米处设置了固定清理场地。 清洗槽2个（简称1号槽、2号槽），塑料槽1个（带酸槽）。 用于热交换器的清洗作业。 其中1号罐长7m，宽3.7m，深1.43m。 罐内并排放置两根换热器管束（外径1.4m，长度6m）； 水箱内水位最深28cm，最浅10cm（如图）1）。

图1 清洗槽及换热器管束

图2 作业现场监控

2.事故是如何发生的

2017年11月18日，京顺公司9名工人在项目负责人的带领下开始进驻现场，进行换热器清洗作业。 16：00左右，所有换热器管束放入清洗槽后，开始向清洗槽加水。 16时30分左右加水完成，水泵开始循环冲洗1号槽和2号槽内的管束，20分钟后停止冲洗。

16时50分，项目负责人前往大连西太平洋公司办理夜间作业票。 大连西太平洋公司监护人按照西太平洋公司经营许可管理标准，对便携式有毒气体报警器进行现场检测，显示正常。

17时59分，项目负责人将人员分成两组，分别负责1号罐和2号罐的清洗。 18时30分左右，项目负责人让工人们在水中加入一桶缓蚀剂，并用扁铁检测管束内的污垢。 他告诉工人们，管束里并没有太多污垢，清洗剂可以直接倒入水中。 论纪律。 19:00左右，1号罐清洗人员首先向管束上浇注清洗剂。 倒入约2桶清洗剂后，9名工人陆续被罐内产生的气味击倒。

19时13分，西太平洋公司监护人在巡查时发现工地操作平台上似乎有人摔倒，便仔细查看。 当行走距离工作区域50m时，操作人员携带的有毒气体报警装置就会发出警报。 在距离现场7至8米处，我看到有人躺在路中间，立即向控制室报警。 随后，作业三部值班人员及公司消防队救出9人。 其中，手术负责人和2名工人经医院抢救无效死亡，另有6人住院治疗。

三、事故原因分析

(1)直接原因。

京顺公司操作人员在清洗1号罐内的两台换热器时，使用了含有盐酸的清洗剂，将清洗剂直接倒在含有硫化亚铁和二硫化亚铁污垢的管束上。 反应释放出硫化氢气体，造成9名工人中毒。

(2)间接原因。

1、京顺公司违规指挥、违规作业问题突出。 虽然制定了建设计划，但2017年实施的3次管束清理作业并未达到建设计划的要求。 清洗剂不倒入酸槽中混合，然后用泵循环至清洗槽。 而是将清洗剂直接倒入清洗槽中。 将水倒入清洗槽中。 事故当天，使用的清洗剂盐酸含量为27.482%，不符合施工方案中化学成分要求； 项目负责人违反规定，命令工人将清洗剂直接倒在管道上，造成事故。

2、京顺公司企业安全生产主体责任未全面落实。 企业法定代表人未严格履行安全生产主体责任，长期忽视对企业安全生产工作的管理； 安全生产管理人员未严格履行安全生产管理职责，未对作业现场进行安全监督，未及时发现并纠正现场作业人员。 违反规定、违反建设规划的行为；

安全培训和教育只是形式。 没有员工教育培训计划。 公司员工不熟悉操作流程，不掌握安全生产和应急救援基础知识，在管道清洗作业中没有有效判断和发现硫化氢中毒风险。

3、大连西太平洋公司对承包商施工作业的监督管理存在漏洞。 京顺公司2017年进行的3次管束清理作业均未达到施工计划要求，但大连西太平洋公司未及时发现。 11月18日，京顺公司管道清理作业前，作业三部对施工现场进行检查。 但作业过程中，设备部和作业三部均未对作业情况进行监督检查，未能及时发现并纠正京顺公司。 该公司违反建设计划。

4、大连西太平洋公司检验、维修作业的检验审批程序不严格。 公司要求各单位除周六日抢修作业外，不得进行施工作业。 但设备部仍批准了“11月18日作业方案”（该方案包括换热器管束清洗作业），作业三部未经公司安全环保部门批准签字，仍组织施工作业。

四、事故启示及预防措施建议

（一）危险化学品企业要全面加强承包商安全管理。

一是完善制度，明确责任。 企业要组织各部门修订完善承包商管理制度、检修作业管理制度、特种作业管理规定等相关制度，细化监督考核内容，建立承包商奖惩机制。 按照“谁主管、谁负责”、“谁引进、谁负责”的原则大连西太平洋石化，明确工程承包商的管理部门和管理职责。 企业管理部门必须对厂内建设工程全过程进行监督管理，确保承包商依法依规开展工作，有效履行合同规定。

二是加强承包商审核，严格控制承包商准入。 企业必须根据工程实际情况明确对承包商施工人员的要求，并与承包商安全管理体系建设和安全管理工作一起纳入承包商准入条件。

三是要定期组织有关部门或聘请第三方机构开展承包商安全管理能力评估，重点关注承包商安全管理机构设置、安全管理人员配置及履职情况、安全管理制度、作业现场安全情况等。管理和运营。 人员安全培训、安全意识、安全能力。 对安全管理能力低下的承包商，取消其资质，并从承包商名录中删除。

（二）危险化学品企业要把安全风险管控贯穿于检修作业全过程。

一、组织公司员工开展《化工生产单位特种作业安全规范》（-2014年）培训，根据标准修订公司特种作业安全管理规定和作业票据格式，完善公司特种作业管理级别。

二是进一步加强巡检、维护和施工作业管理的统筹协调和规划，切实减少消防、限制空间等特种作业次数。

三是企业必须有计划地安排施工作业，逐项明确作业的管理和属地部门，确定施工作业安全责任人，落实监督检查责任，确保每项施工作业的风险得到控制。完全受控。

四是严格把安全管理贯穿于作业全过程。 运营前，对整个运营流程进行风险分析，识别各个环节的风险； 制定详细施工方案，严格落实作业前安全分析、安全培训和交底要求，强化作业审批流程和责任； 加强现场风险管控措施落实情况的核查。 运营期间实行当地和建设单位双重监管制度。 特别是要监督承包商严格按照施工计划进行操作和管理，及时发现和制止施工人员的“三违规”行为； 检查施工人员的条件是否符合要求，是否有风险防范意识和应急处置能力。