我国基本医保制度的发展与挑战：缩小地区差异，提升保障水平

面对人民日益多样化的需求，我国努力缩小地区差异，严厉打击骗保骗保行为，完善适度可持续的多层次医疗保险体系，不断增强人民群众的获得感、幸福感。

随着经济社会发展，人民群众收入水平不断提高，医疗保障需求越来越多样化，我国基本医疗保险制度如何应对当前发展不平衡不充分的现状，应对老龄化、疾病谱变化等挑战，更好地保障人民群众日益增长的需要？

缩小地区差距，提高制度公平性和包容性

王阿姨是黑龙江省鹤岗市居民，几年前被诊断出患有乳腺癌，后来带着女儿在北京生活。“北京实行医保异地直接结算后，报销方便多了，我们不用回鹤岗报销费用了。”王阿姨的女儿小丽说。

到北京生活后，王阿姨对比了两地的医保待遇。王阿姨的化疗药物、靶向药物等对于全家来说都是一笔不小的开支。“在外地报销很方便，希望以后老家的医保待遇能赶上北京，同样的病能实现同样的价格、同样的福利。”小丽充满期待。

近年来，我国基本医保制度不断完善，报销水平不断提高。2019年，我国居民医保人均财政补助标准增加30元，达到每人每年不低于520元，大病保险补助比例由50%提高到60%。越来越多的救命应急药品??、群众常用药品降价纳入医保，异地报销便捷、一站式结算，满足了人民群众看病就医需求，人民群众改革获得感不断提升。

但我国建立医疗保障体系时间较短，人口基数大，地区差异大，医疗保障部门不平衡、不足，如因各地经济社会发展水平、财力、人口老龄化程度不同，导致各地患者报销待遇水平参差不齐。

浙江大学民生保障与公共治理研究中心主任何文静表示，逐步缩小不同人群、不同地区之间的待遇差距，需要相应增加筹资力度，适度提高财政投入和居民缴费额度；加大医疗救助力度，逐步减少甚至消除因病致贫、因病返贫现象；建立统一的基本医疗保险待遇清单制度，明确法定保障范围，给人民群众明确预期。

近年来，我国各地大力整合城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度，提高制度公平性和普惠性。如山东省通过居民医保城乡一体化，提高统筹水平，平均基金支付比例超过70%，农村居民用药范围扩大到2844种社会医疗保险制度，居民大病保险补偿比例提高约12个百分点。医保整合消除了城乡体制分割和待遇差异，住院医疗费用报销比例提高近5%。各地门诊慢性病就诊人数明显增加，门诊慢性病实际报销比例由56%提高到58%。

目前，全国城乡居民基本医疗保险制度已全面整合，大多数省份协调级别已提升到市级，互助能力大大增强。

中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成表示，我国医保制度的根本目的是解决全民看病后顾之忧，避免重大疾病带来灾难性后果。中国特色医保制度应坚持以人民为中心的发展思想，在充分尊重医保制度客观规律和我国基本国情的同时，优先提升医保制度保障能力、促进医保制度公平普惠。

严厉打击保险欺诈行为建立基金监管长效机制

晚上10点，国家反欺诈和保险欺诈检查组冒雨敲开西南某省医院康复病房大门，查看住院登记病人名单后，13张床位登记了14名病人，但病房里空无一人。

陈丽芬（化名）就是住院患者之一，她因腰椎间盘突出症入院。第二天巡视组前往复查，问陈丽芬：“怎么晚上没见到你？”“我家就在附近，回家洗澡去了。”当天，14名患者中，已有11人出院，但陈丽芬等3名住院患者仍在科室接受治疗，3人均解释称回家洗澡去了。

2018年国家医保局成立后，迅速组织地方医保部门、业务骨干、第三方信息等专业技术力量在全国范围内开展飞行检查，从公开举报、后台大数据等渠道选取典型案例，对医院进行突击检查，核查病历、财务状况，发现骗保骗贷现象。例如，国家医保局飞行检查组到四川成都某大型医院进行检查，通过大数据分析，针对性核查问题，发现部分医院还存在拆分住院、重复收费等违规使用医保资金的问题。

2019年，国家医保局组织57个飞检组重点查处92家大型三级公立医院，初步核实涉案违规资金21.67亿元。此外，国家医保局还组织开展打击诈骗保险诈骗专项行动，全国共检查定点医疗机构81.5万家，占定点医疗机构总数的99.45%，共查处定点医疗机构26.4万家，专项行动期间共追回资金115.56亿元。一些地方学**全国做法，在当地开展飞行检查，成效显著。

基金监管正在建立长效机制。目前，《医保基金使用监督管理条例（征求意见稿）》已向社会公开征求意见，飞行检查将实现全覆盖、常态化，全国统一的医保信息平台正在加快建设，让大数据参与监管，地方政府陆续出台举报奖励实施细则，完善基金监管体系队伍。

“要继续打击骗保，保持高压态势，从源头上遏制过度医疗。”北京大学卫生发展研究中心主任李玲认为，必须从根本上改变医疗机构的营利机制，回归医疗健康产业的本质属性。

多层次医疗保险满足各类需求

“现在看病负担大大减轻了！”56岁的陈阿姨是退休工人，家住广东省广州市越秀区，患系统性红斑狼疮多年，每隔一段时间就得去医院抽血检查。“以前看病一个月要花600多元，其中400多元是自费，只能‘勒紧裤腰带’过日子。”说起以前看病难，陈阿姨连连摇手。

系统性红斑狼疮是门诊定点治疗的慢性病，??2019年7月，每月报销限额由200元提高到400元，血常规检查、B超等也可以报销。“现在，我每个月只需要花200多元，心里感觉很温暖！”陈阿姨笑着告诉记者。

近年来，我国高血压、糖尿病等慢性病患者数量快速增长，癌症、肿瘤患者数量增多，部分慢性病、肿瘤对高价创新药需求日益增加，为满足需求，医保将部分抗癌药纳入乙类医保目录，并对城乡居民实施高血压、糖尿病药物门诊保障政策。

人们在为保障水平越来越高而欣喜的同时，也担心我们国家是否有足够的钱来搞医保。

“人口结构变化对基本医疗保险基金有直接影响，随着人口老龄化加剧，基金收支平衡压力会逐步加大。”何文炯表示，要坚持基本保障，优化资源配置，主要解决重大疾病和医疗费用高的疾病，重点帮扶中低收入群体，努力从根本上解决因病致贫、因病致贫问题。按照基金长期平衡的原则，建立基本医疗保险精算制度。同时，适当增加基本医疗保险筹资，满足社会成员基本医疗保险需求，同时鼓励有条件的社会成员积极参加补充医疗保险。

医保的钱要花得够花、花得值。中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏认为，医保购买的药品、耗材、医疗服务等要体现医保价值，实现战略性发展。比如，一些发病率高的疾病可以纳入医保保障范围，给予药品等方面的支持。一些特殊疾病的治疗，也可以纳入保障范围，比如儿童人工耳蜗手术等。“医保要体现公平性，充分发挥医保收入的再分配功能，同时也要引导医疗行为合理化。”

覆盖全民、适度保障、可持续的多层次医疗保障体系，是我国医疗保障制度的中国特色。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱明来认为，我国的基本医疗保障应该是满足基本需求、适度保障。中高收入人群的多样化需求，可以通过商业保险来满足。目前社会上也出现了一些非社保、非商业保险等联盟互助性质的公益性保障产品，也值得鼓励。

一些地区也在不断探索建立多层次医疗保障体系。江苏省苏州市已形成基本医疗保险、大病保险、医疗救助、社会慈善等多层次医疗保障体系，并开展长期护理保险试点工作。以大病报销为例，2019年苏州市大病保险惠及约13万人，报销金额约7.6亿元。参加居民大病保险的患者，其个人合规费用超过2万元的部分，还将获得60%或以上的报销。

我国基本医疗保险已覆盖全民，基本医疗保险制度全面建立，目前正沿着高质量、精细化轨道向前迈进。“全面建立高质量的中国特色医保制度，是中国特色民生保障体系不断完善的重要标志，不仅惠及全民，也彰显了中国特色社会主义制度的优越性。”郑功成说。（记者 李红梅 沈少铁）