上海市职工基本医疗保险办法实施细则印发，各单位需认真执行
wujiai
|现将《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》印发给你们，请认真贯彻落实。
上海市医疗保障局
2020 年 9 月 10 日
上海市职工基本医疗保险办法实施细则
为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称《职工医疗保险办法》），制定本规定。
1.适用范围
（一）《员工医疗保险办法》所称用人单位包括国家和本市规定的中央单位和其他省、市在沪单位。
（二）《职工医疗保险办法》所称职工包括：
1.在职职工，以及按照国家和本市规定办理退休、辞职手续的人员；
2、在农村长期享受抚恤的一至六级革命伤残军人；在退役军人之家享受抚恤的革命伤残军人；退役后在退役军人事务部门享受抚恤的离退休人员；在部队工作过但不具有军人身份的离退休人员；回上海安置的军队离退休人员。
3.用人单位的职工不包括享受征地养老保险待遇的职工。
2. 医疗保险登记
（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或注销手续的具体流程，由市医疗保障局会同市社会保险管理中心按照《职工医疗保险办法》和医疗保险业务管理的要求确定。
（二）用人单位应到办理基本养老保险手续的区社会保险经办机构办理医疗保险登记、变更、注销手续。办理医疗保险登记时，参加医疗保险的结算账户应当与参加基本养老保险的结算账户相同。
（三）区社保经办机构应当每月将用人单位的登记、变更、注销手续告知市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）。
三、缴纳医疗保险费和享受医疗保险待遇
（一）用人单位应当每月按规定期限向区社会保险经办机构缴纳医疗保险费，缴费基数、缴费年限与基本养老保险相同。
（二）职工自按规定缴纳医疗保险费的次月起，取得医疗保险凭证后，享受《职工医疗保险办法》规定的医疗保险待遇，并使用个人医疗帐户资金。
（三）依法应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工未缴纳或者未足额缴纳的，自次月起，职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工足额缴纳医疗保险费的次月，职工恢复享受医疗保险待遇，暂停享受待遇期间发生的医疗费用由用人单位承担。
四、医保缴费年限计算
《职工医疗保险办法》所称医疗保险缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，计算方法如下：
（1）实际缴费年限是指本市城镇职工基本医疗保险制度实施以来，职工实际缴纳医疗保险费的年限。
（二）视同缴费年限为1992年底前连续工作年限和1993年1月起至本市城镇职工基本医疗保险制度实施止个人缴纳基本养老保险费的年限。
5. 员工医疗保险证明
（1）员工医疗保险证明，包括社保卡、社保卡（医保专用）、门急诊病历，以及其他按规定提供的实物或电子证明。
（二）职工本人持医保凭证到定点医疗机构就诊或者到定点零售药店处方就诊。职工未能持医保凭证的，定点医疗机构或定点零售药店将不予扣除或记账，基本医疗保险费用不予结算。
（三）职工社会保障卡（医保卡）损毁的，职工应当持本人有效身份证件和损毁的医保凭证，按规定到医疗保险业务服务窗口办理补办手续。
（四）职工社保卡（医保专用）损毁、遗失的，职工应当持本人有效身份证件到医保服务窗口按规定办理正式挂失手续；或者先电话挂失，在48小时内再办理正式挂失手续。市医保中心在职工挂失后1小时内停止实物医保凭证使用。电话挂失后未在规定时间内办理正式挂失手续的，市医保中心将恢复原实物医保凭证的使用。
6. 员工医疗
（一）员工因大病需要门诊治疗的，可以按规定到提供大病治疗的医疗机构办理挂号手续，每次挂号有效期为6个月，6个月后需要继续治疗或者6个月内需要更换医疗机构的，可以按规定到提供大病治疗的医疗机构再次办理挂号手续或者到新更换的医疗机构办理挂号手续。
（二）居住或工作在外省市的职工，经市医保中心或区医保中心确认后，到当地医保定点医疗机构就医；当地未实行医保的，可到当地卫生行政部门批准的乡镇卫生院以上医疗机构就医。本市职工在外省市遇到紧急情况，就医的医疗机构按上述规定执行。
（3）职工因工受伤或者患职业病到定点医疗机构就诊的，应当出示相关证明。
七、医疗保险年度
（一）本市实行医疗保险年度（以下简称医保年度），自每年7月1日起至次年6月30日止。个人医疗账户资金纳入范围、统筹基金起付线和最高支付限额、门急诊自付标准均以一个医保年度计算。
（二）同一医保年度内，职工新参加或者恢复参加医保，其统筹基金起付标准、最高支付限额和门急诊自付标准保持不变。
（三）同一医疗保险年度内，职工由在职转为退休，在住院或在急诊观察室观察期间，实际结算时按照退休统筹基金扣除标准执行。
（四）员工跨医保年度住院或急诊观察室观察的，按照实际结算时的医保年度的统筹基金抵扣标准和最高支付限额执行。
（五）同一医疗保险年度内，职工由在职转为退休，其门急诊医疗费用数额在职时按在职职工自付标准执行，退休时按退休人员自付标准执行。职工退休前已缴纳的门急诊医疗费用未达到退休人员自付标准的，应当继续缴纳，直至达到退休人员自付标准。
8. 偶尔报销医疗费用
（一）职工在外省市医疗机构就医，以及因医保凭证报销的院前急救或丢失、损坏等情况在本市就医的，先由职工本人承担费用社会医疗保险制度，后持相关资�**垂娑ǖ揭搅票Ｏ找滴穹翊翱谏昵氡ㄏ匣疽搅票Ｏ展娑ǖ囊搅品延谩�
（二）零星报销医疗费用时，个人医疗账户资金扣除数额、统筹基金起付线及最高支付限额、门急诊自付标准，按照员工发生该医疗费用所在医疗保险年度的有关标准执行。
（三）职工在外省市发生的医疗费用按规定零星报销，按照所在城市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施及药品范围、支付标准等规定执行。职工能提供当地医疗保险相关规定的，可参照当地相关规定执行，但申请零星报销不得同时依据两个地区的规定。
（四）员工发生零星医疗费用，应当自医疗机构出具收据之日起6个月内向企业申请报销。
九、其他
（一）对本市一至六级老红军、离退休干部、革命伤残军人，不建立个人医疗帐户，个人医疗费用不由个人承担，统筹基金不设扣除标准和最高支付限额，对其发生的医疗费用实行单独结算、单独管理。
（二）《职工医保办法》规定的个人医疗帐户资金纳入标准、统筹基金起付线和最高支付限额、门急诊自付标准，由市医保局在每个医疗保险年度开始前按照有关规定确定并公布。
（三）职工发生的医疗费用应由第三人承担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，医疗保险基金应当先行支付。医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。具体追偿办法由市医保中心另行制定。
（四）本实施细则自2020年9月10日起施行，有效期至2025年9月9日。
上海市职工基本医疗保险办法实施细则政策问答