社会医疗保险制度 李克强主持召开座谈会，听取各界人士对政府工作报告和十三五规划纲要的意见建议
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|会上，8位代表结合自身经历和思考，对政府工作报告和“十三五”规划相关内容发表了看法和建议。北京医院曾益新就推进医保药“三医联动”、加强基层全科医生建设等发表了看法。李克强表示，要把医疗保障和医保结合起来，推动医改。今年中央财政还将继续加大对大病保险的投入，这将进一步减轻重大疾病患者的就医负担和用药负担。
中国的社会医疗保险主要指基本医疗保险，应该是像德国那样的社会医疗保险制度，但不同的是，德国的医保是国家制定的统一政策，但是保险代理市场还是自由市场，市场上有很多提供医保服务的保险公司，�**傩湛梢匀我庋≡褡约合不兜谋Ｏ展纠窗炖肀Ｏ铡�
中国的社会医疗保险从政策制定到具体运营，都是政府统筹，保险基金由政府集中形成超级账户，政府统筹决定报销什么、报销多少、在哪一级医疗机构报销多少等。比如，2012年政策规定，城乡居民基本医疗保险基金可以切出一部分，交给商业保险公司按照“破本微利”的原则经营大病医疗保险，该政策在全国范围内迅速推行。
三类医疗保险制度
世界上主要的医疗保险制度有三种：以英国模式（ ）为基础的全民医疗服务体系、以德国模式（ ）为基础的社会医疗保险制度、以美国模式为主导的市场化医疗保险模式。
英国NHS体系下，保险筹资不单独，所有费用都来自税收；德国的社会医疗保险又称强制医保，强调权利和责任对等，其保险筹资为单独体系，患者生病时动用医保资金。
美国医疗保险制度叫自由市场体制，也叫市场化体制。美国《独立宣言》颁布那年，正是亚当·斯密发表《国富论》那年。亚当·斯密认为国家和市场应该有分工，社会和市场能做到的就由社会和市场来做，做不到的就由政府来做。美国医疗保险也是如此，社会能做好的，政府就不应该插手。社会医疗保险的起源是社会化的大生产。美国认为，绝大多数人都有工作，雇员及其家属的医疗保险由雇主解决，政府不用操心，只有老人、退伍老兵、穷人等失业人员，也就是弱势群体的医疗保险才由政府来管。
所以，美国的健康保险基本就是我们所说的商业健康保险。买保险的时候，大家的保险都是雇主买的。这就意味着保险市场是一个自由市场，有多个买家和多个卖家，雇主和保险公司相互选择。�**錋可能为公司所有员工购买保险公司A的保险，而�**錌可能选择保险公司B的保险。
不同的保险制度下，医疗保险筹资（支付）制度和报销政策也不同。在美国，雇主可以自由选择购买保险公司服务的医疗保险费，报销也有差异。不同的公司可能会为员工购买医疗保险，报销比例和疾病覆盖范围可能会有所不同，但为了吸引员工，各公司购买的医疗保险的福利待遇差别不大。在美国，只有有保险和没保险的区别，只要你有保险，报销比例都不低。
在我国一些地方，城乡居民医保分为两级、三级甚至五级，根据缴费多少，享受的待遇也不同，缴费越多，享受的待遇越多，缴费越少，享受的待遇就越少。
我们去美国问你们国家总体的参保率和报销比例是多少，但其实美国这些数字是多少很难说，也没有统一的标准。州或者国家层面的参保人口和报销比例很难有统一的统计。保险公司知道买他们保险的人口规模，报销比例是多少。保险公司内部的标准可能一样，但各个保险公司的标准不一样。
德国模式（如德国、日本）在医保筹资和报销上，强调横向公平和纵向公平。社会医疗保险在筹资时，按照收入支付，收入高的人交得多，收入低的人交得少，甚至不交。原则上看病报销是一样的，但有些人收入很高，这些病人就会被要求支付更多的医疗费用。在筹资时强调纵向公平，但在享受待遇时，医保报销是以看病需要为依据的。
真正的医保，是一个“保险”的概念。比如一个社区有100个人，每个人交20块钱，形成医保基金，但实际生病的人可能有10个人，也就是说把这笔钱集中起来给这10个人治病。“保险”本身就是有风险的，如果把“赔付率”作为结果指标，其实已经偏离了保险的本质。
医疗质量的差异
医保的另一面是医疗服务提供体系，�**傩兆钕冉哟サ牡胤骄褪且皆海奖５淖饔镁褪墙⒒疲睦∪撕鸵缴鞫鸵剑焕朔亚�
过分强调“成本控制”往往会导致质量问题。很多领域竞争往往强调低价，低价之后，很多优质产品都是假的。价格应该在不影响医疗质量的前提下谈。在这方面，应该有一个基本的共识：谈价格的前提是质量好。
美国医院大部分是私立的，但是标准都一样，医院谁开无所谓，但是质量是有监管的。美国的私立医院无论是服务态度还是质量，都非常好。其实美国的公立医院就像慈善医院一样，为穷人和没有医保的人提供医疗，为社会提供安全网。在美国，失业老人、退伍军人等人群的医保都是政府报销的，社会能做得到，做不好政府就去做。这些都是弱势群体，一旦有了医保，看病就几乎免费，福利上也没什么差别。私立医院的服务价格是保险公司和医院协商确定的。
英国模式有明显的弊端，医疗服务提供者没有动力主动提供足够的医疗服务，但需求者却拼命地使用。新加坡、马来西亚、中国香港等延续英联邦医疗体系的国家和地区都是如此。医疗服务提供者有限，因此消耗的医疗资源可能不如社会医保那么多，但医疗质量却很差，患者不得不等待太长时间。
我的一个朋友在英国的大学当老师，他三岁的儿子生病发烧了。在英国（NHS），病人必须先去看家庭医生或者全科医生，如果全科医生不能给病人治病，可以转诊到大医院，到医院看病的费用由家庭医生支付。这样在控制成本方面很有效，但问题是，我的朋友打电话给全科医生，全科医生说病人的档期已经满了，让他一个月后再来。我的朋友说现在病情很紧急，全科医生说要三周后才来。他说我的孩子不但发烧，还起了疹子，可能是传染病。传染病是最紧急的情况，必须报告，但也要半个月或者两周后才能回来。
前几年我跟香港医院管理局的一些资深专家交流过，专家告诉我，在香港，人工关节置换手术的轮候时间是18到19年。专家们不断跟我强调，不是18到19个月，而是18到19年，很多老人等到最后也没做手术，死了，所以轮候时间太长了。香港政府改革是针对大家最关心的肿瘤和传染病，择期手术就放在一边，多等一天也不会要命，所以就放在一边。这就是NHS制度，经费是税收，付费是全科医生，医疗体系的响应度很低。
我有个朋友是哈佛大学的教授，我问他看病是否去麻省最好的医院——麻省总医院，他却说最方便、距离最近的医院就是最好的，这是建立在两家医院医疗质量没有差别的前提下。
中国的医疗质量参差不齐，例如北京协和医院的医疗质量与基层医院的医疗质量就存在巨大差距；中国很多乡村医生不仅没有执业医师资格，甚至连助理医师资格都没有，却还在给病人看病、开药。
中国的基本医疗保险是政府办的，有“有制度覆盖，无服务”的说法。比如新农合初期，我们实现了很高的覆盖率，但实际报销比例，如果把病人的费用全部算上，住院的报销可能还不到一半。世卫组织的全民健康覆盖提出了人口、服务内容、补偿比例三个维度，但过去的城乡居民医保制度更强调人口覆盖维度。
从历史上看，社会医疗保险初期是管理疾病，后来管理健康管理因素，所谓“关口”向前推进做健康管理。国外保险公司到社区去做健康管理，告诉人们要有健康的生活方式，这样你就不会生病，这样你就可以省钱。
哪一个系统更好？
从成本控制来看，英国的成本控制最为严格，而美国拥有市场化的医保体系社会医疗保险制度，为了吸引劳动力，美国雇主不敢提供较差的医保。
国外有研究表明，购买医保的人会少存钱。有了保险，人们更有安全感，也更愿意花钱。在中国，这种效果并不明显。不管有没有医保，人们还是需要存钱。特别是在农村地区，有些项目可以保险部分报销，而有些项目医保不能报销。另外，病情越严重，在大医院治疗，医保的报销率就越低，所以人们还是需要存钱。
美国医疗费用占GDP比重是全世界最高的，问题出在哪里呢？因为美国有很多保险公司，雇主面临很多选择，所以处理成本很高。另外美国是制药大国，也是创新药物研发大国，新药研发费用、专利保护费等都非常高，所以美国的药价很高。但是这些药在欧洲等国家没有那么贵。所以有一句话叫美国人花自己的医疗费，为世界做贡献。
关键还是政府的责任，美国有（老年人医保）和（穷人医疗救助），联邦政府和州政府，在国家层面，可能覆盖面有限，但在州层面，州政府也会出钱为本州弱势群体提供保险保障。
从全球卫生发展趋势看，无论是实行全民医疗服务体系的英国，还是实行社会医疗保险制度的德国，还是实行自由市场机制的美国，医疗卫生服务一体化（ ）都越来越多地被应用于实践。无论是在控制医疗费用、影响国民健康产出，还是卫生服务体系对居民健康需求的响应性方面，医疗卫生服务一体化都表现出了强大的理念先进性和实践说服力。
因此，制度没有优劣之分，每一种制度都有各自的经济政治背景和社会历史演变，重要的是随着历史的发展，不同的制度都走向了同一个归宿，人类社会发展的不断探索，使医疗卫生一体化成为共识。
当然，对于一个国家来说，每一点进步都与整个社会的治理结构、公共政策的决策机制、决策者的学识和视野息息相关。同时也要看到，任何制度，在历史发展的每个阶段，都是矛盾的动态统一体。制度的自我修正能力越强，它的生命力就越旺盛，从长远来看，这种制度就越优越。