青岛长期医疗护理保险办法：保障失能人员基本医疗护理需求

第一条 为积极应对老龄化，推动“医养康养”相结合的新型服务模式形成和发展，保障残疾人基本医疗保健需求，根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号），制定本办法。

第二条 参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人员按规定纳入长期医疗护理保险（以下简称护理保险）范围。正常享受基本医疗保险统筹缴费待遇的参保人员，经评估考核符合条件的，自批准之日起享受护理保险待遇。

第三条 护理保险资金按照《青岛市社会医疗保险办法》第三十四条规定的标准从基本医疗保险基金中定期转拨。护理保险筹资机制和标准根据经济社会发展和实际运行情况适时调整。

护理保险基金按来源分为职工护理保险基金和居民护理保险基金，实行统一管理、单独核算、统一支付，分别核算收支结余。

第四条 市人力资源社会保障行政部门负责护理保险的行政管理工作。市财政、民政、卫生计生、老龄办、工会、残联、红十字会、慈善会等部门按照各自职责，配合做好护理保险相关工作。

市、区（市）社会保险经办机构按照社会医疗保险管理权限，按照统一政策、分级管理的原则，负责本辖区内护理保险业务的管理。

第二章 护理服务形式及内容

第五条 根据参保人员医疗保健需求，确定不同的服务形式：

（一）专科医疗，是指在二级及以上定点住院医疗机构的专科医疗病房内，为参保人员提供长期24小时连续性医疗护理服务。

（二）养老院医疗，是指由养老服务机构为入住机构的参保人员提供医疗、护理相结合的长期24小时连续医疗护理服务。

（3）居家医疗护理是指护理服务机构派出医护人员前往参保职工家中，提供医疗护理服务。

（四）社区巡护，是指护理服务机构（含村卫生室）进驻参保人员家中提供医疗服务的行为。

符合条件的参保职工可按规定申请上述护理服务形式之一；缴纳第一档次保费的成年居民、儿童、大学生可申请专科医疗、居家医疗、社区巡护形式之一；缴纳第二档次保费的成年居民可申请社区巡护。

各类护理服务形式的具体条件、申请程序、管理要求等，由市人力资源社会保障部门另行制定。

第六条 护理服务机构应落实以病人为中心的医疗护理服务，制定护理计划，依据被保险人病情及实际需要，提供必要、适当、适度的医疗护理服务，包括但不限于下列事项：

（1）定期巡诊，观察病情，监测血压、血糖，并按照医生的嘱咐口服、注射或其他途径用药；

（2）按照护理级别提供基础护理、专科护理和特殊护理，严格规范消毒隔离措施；

（3）负责导尿管、胃管、造瘘管等各种管材的处理和护理；指导和实施造瘘护理、吸痰护理、压疮防治护理、换药、膀胱冲洗，落实口腔护理、会阴冲洗、卧床洗头、擦浴等一般特殊护理；

（四）采集、送检样本；

（5）提供氧气浓缩器和呼吸机的使用指导；

（6）及时处理病情发生重大变化的患者，必要时协助转诊；

（七）根据护理评估，对患者进行营养指导、心理咨询、社区康复治疗和健康教育，对患者及家属进行健康教育和康复指导，开展心理干预；

（8）对末期疾病患者进行临终关怀，通过护理和对症治疗，减轻患者痛苦，维护生命的尊严。

第三章 缴费范围及待遇标准

第七条 护理保险应当执行社会医疗保险的有关规定。参保人享受护理保险待遇期间发生的符合规定的医疗费用，由护理保险基金支付。

第八条 护理服务机构为参保人员提供基本医疗保健服务时，应当优先使用基本药物。

第九条 护理保险待遇不予扣除，按照以下标准执行：

（1）参保职工在接受符合条件的医疗优护、居家医疗、居家医疗、社区巡逻服务期间发生的医疗费用报销比例为90%；

（二）一档付费成年居民、儿童、大学生在接受符合条件的专科医疗护理、居家医疗护理和社区巡逻服务期间发生的医疗费用报销比例为80%；

（三）缴纳第二档保险费的成年居民在接受社区巡逻服务时发生的医疗费用，符合规定的报销比例为40%。

参保人接受社区巡逻服务期间发生的符合条件的医疗费用，除一次性医用耗材等药品费用、治疗费、就诊费外，由护理保险基金按照上述标准支付；期间发生的药品、检查、检验等医疗费用，按照门诊大病、门诊统筹的有关规定结算。

第十条 参保人享受护理保险待遇期间，不享受住院、异地就医、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。其中，参保人享受社区巡逻待遇期间，可以同时享受门诊大病和门诊统筹待遇。

参保人享受护理保险待遇期间，不能同时享受工伤保险、生育保险等应由社会保险基金支付的相关医疗待遇。

第十一条 应当由第三者负担的医疗费用，不得纳入护理保险给付。

第四章 护理服务组织及人员管理编辑

第十二条 市人力资源社会保障行政部门负责制定养老服务机构准入标准，本市及即墨、胶州、平度、莱西四市社保经办机构按照统一规划、合理布局、总量控制、鼓励竞争的原则，综合评估、择优确定养老服务机构。

具备条件的专业护理服务机构、社区定点医疗机构、二级及以上定点住院医疗机构在自愿基础上向社保经办机构申请承办护理保险相关业务。其中，实行一体化管理的村卫生室限于承办社区巡诊业务，所属街（镇）卫生院、社区卫生服务中心统一向所在地区（市）社保经办机构提出申请，经市、四市社保经办机构审核确认后，与具备条件的护理服务机构签订长期医疗保险服务协议，准予开展护理保险相关业务。

养老服务机构的准入条件、申请程序和管理要求由市人力资源社会保障部门另行制定。

第十三条 本市医疗卫生、养老院医疗卫生床位总量实行总量控制，原则上不超过同期医疗卫生、养老院医疗、居家医疗、社区巡护床位总数的10%。

市社保经办机构将根据人口老龄化发展状况、残疾人数量、区域分布和医疗护理床位使用情况，适时调整全市专科医疗、养老机构医疗护理床位总量。

第十四条 建立养老服务机构执业医师、执业护士、康复治疗师、养老护理人员注册管理制度，实行持证上岗制度，保证医疗、护理服务质量。

加强护理人才队伍建设。依托有资质的培训机构，建立专业护理服务培训机构，培养高水平护理工作队伍，稳定护理人员队伍，促进护理保险发展。

第五章 护理保险管理及考核编辑

第十五条 社会保障经办机构负责护理保险的经营管理，积极探索建立委托第三方代理服务的新型管理服务模式，引入符合条件的商业保险机构参与护理保险管理。

建立护理服务机构监督考核机制，加强诚信建设，实行动态管理，保障人员进出机构。

第十六条 养老服务机构应当加强本机构养老保险业务管理，与社保经办机构全面建立网络化管理机制，利用移动网络、智能终端等技术手段，实现养老保险业务申请、管理、服务、考核等信息的实时上传、实时监测和统计分析。

第十七条 护理保险费用实行“定额包干、超支不补”结算管理办法。包干标准根据护理服务形式、医疗资质、养老服务机构服务能力确定。医疗特护、养老院医疗、居家医疗费用实行床位日包干管理，社区巡护费用实行年度包干管理。六区包干定额按以下标准执行：医疗特护170元/日；养老院医疗65元/日；居家医疗50元/日；社区巡护参保职工、一线缴费成年居民、儿童、大学生1600元/年（每周不少于2次），二线缴费成年居民800元/年（每周不少于1次）。资金拨付标准与养老服务机构服务数量、服务质量挂钩。 四市根据本地实际情况，确定安置一次性标准，报市社保经办机构备案后执行。

市人力资源社会保障部门将会同财政部门根据护理保险运行情况，及时调整待遇标准、结算标准等。

第十八条 护理服务机构应视被保险人状况提供合理医疗照护社会医疗保险制度，不得将费用包揽至个别被保险人或限制其合理医疗照护需求。

第十九条 养老服务机构应当按照国家和省、市有关规定规范财务管理。

第二十条 护理服务机构及其工作人员违反社会医疗保险管理规定和协议的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附则

第二十一条 本办法所称养老服务机构，是指与社会保险经办机构签订长期医疗保险服务协议，为残疾参保人员提供医疗护理服务的二级以上定点住院医疗机构、专业养老服务机构和定点社区医疗机构。

第二十二条 参加社会统筹并符合条件的退休人员可以享受护理保险待遇，其符合条件的医疗费用由退休人员医疗基金按照规定支付。

第二十三条 四市社会保障经办机构负责本区域护理保险制度实施，制定具体管理办法。

第二十四条 本办法自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。《印发通知》（青人社发[2012]52号）同时废止。