中国推进多层次医疗保障制度建设，破解看病难看病贵问题

近年来，我国持续推进多层次医疗保障体系建设，在解决“看病难”、“看病贵”等问题方面取得突破性进展。

为进一步弥补基本保障的不足，国务院办公厅近日印发了《关于完善重症和大病医保救助制度的意见》（以下简称《意见》），着重减轻困难群众重症医疗费用负担。

如何？谁是救援目标？纾困费用是多少？支持措施有哪些变化？对此，本报记者采访了国家卫健委卫生发展研究中心医疗安全研究室主任顾雪飞。

援助接受者

机构保护覆盖全体人口

记者：您如何看待《意见》中提到的医疗救助范围？

顾雪飞：对象的范围有两个特点：分层分类和准确确定。城乡医疗救助制度建立以来，受助对象不断扩大，《意见》对受助对象进行了更加精准的分类，第一类是生活津贴受助人和特困人群，在接受生活救助的同时自动获得医疗救助资格。

第二类是处于生活津贴边缘的家庭成员和在监测范围内容易返贫变贫的农村人口，即第一类之外的低收入群体，还考虑了医疗保障扶贫政策从扶贫到乡村振兴的连续性。

第三类是因医疗费用高昂而家庭基本生活严重困难的重病患者（因病贫困的重病患者）。这相当于在制度保护范围内覆盖全体人口，对那些不属于低收入群体但可能因医疗费用高昂而陷入困境的重病患者给予适当帮助，以防止他们因病领取生活津贴后无法实施援助哪些病属于大病救助， 将政策的“悬崖效应”优化为“斜率效应”，体现政策的可扩展性。体系定位从保障贫困人口基本医疗卫生服务扩大到预防和化解医疗支出大额带来的贫困风险，即从保障收入型贫困到减少支出型贫困。

记者：医疗救助费用保障范围有多大？

顾雪飞：《意见》明确要求，救助费用要保持基本，主要包括受援人在定点医疗机构发生的住院费用、因慢性病长期用药或因严重疾病长期门诊治疗的费用。医疗救助基金支付的药品、医疗耗材、诊疗用品，原则上应当符合国家关于基本医疗保险缴费范围的规定。

这

基本医疗保险、重大疾病保险门槛以下的个人在保单范围内的自付费用，按规定纳入救助保障，减轻“门槛费用”负担。

对于基本医疗保障政策范围之外的支出，总体考虑完善多层次医疗保障体系，包括稳定巩固保障水平、全面降低医疗费用、引导社会力量参与等。

保障福利

促进三体系互补互通

记者：医疗保障的三重体系是什么？它们之间是什么关系？

顾雪飞：三级制度包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助。《意见》明确，在对参保居民实行普惠财政补贴的同时，对生活补贴等经济困难人群、赤贫人口、返贫返贫人员，实行全额或定额补贴。

其实，在实现全面扶贫之前，有些地方有六层、七层甚至九层安全，但并不是制度越多，保护水平越高。系统太多会让连接更加困难，少数地方存在过度安全的问题，系统的可持续性令人担忧。

今年以来，国家医保总局、财政部明确，基本制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助等“三重保障”，其他形式的制度安排将逐步清理，过渡到“三重保障”基本制度框架。

在“三保”的制度框架下，基本医疗保险和医疗救助制度比较明确，而补充医疗保险的定义和界限一直比较模糊。在《国家医疗保障福利清单（2020年版）》中，补充医疗保险包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助（包括部分省份职工大病保险）、公务员医疗补助参照清单进行管理，而企事业单位自筹资金设立的补充医疗保险则不包括在内。暂时进行列表管理。

与基本医疗保险相比，这些补充保障制度有很大不同。比如城乡居民重大疾病保险没有独立融资，保费来自城乡居民基本医疗保险，所以还是属于严格意义上的基本医疗保险范畴。一些企事业单位自筹资设立的补充医疗保险，在性质上可能是风险发生后的医疗互助制度，而不是保险单。这些系统的参与是自动的还是自愿的，因地区而异。

此外，在我国基本制度框架下，商业健康保险、互保、医疗互助也是“补充性”制度安排，其概念和制度界限有待进一步明确。其他概念，如“基本保险”、“法定保险”和“社会保险”，也有类似的问题。

《意见》提出，要促进三体系互补对接——充分发挥基本医疗保险主要保障功能，严格落实基本医疗保险缴费范围和标准，落实公平适当保障;重大疾病保险在为受助人提供保障方面发挥辅助作用;保险报销后，充分发挥医疗救助作为基本保障的功能，按照“先投保后救助”的原则，对缴纳基本医疗保险、大病保险等后仍承受沉重个人医疗费用负担的人群进行救助，共同防止因病返贫风险。

基础措施

向患有严重和慢性疾病的患者倾斜

记者：在支持机制的整体规划和优化方面，《意见》是如何确定援助程度的？

顾雪飞：基本保障的目标是保障贫困群众获得基本医疗卫生服务，保障家庭基本生活不受医疗费用影响。

针对最低缴费额度、自费比例等影响救助受助人保单福利水平的缴费工具设计，《意见》强调，在综合考虑基金负担能力、群众实际需求等因素的基础上，应按组细化待遇标准， 明确要求原则上取消生活津贴和赤贫人口的最低缴费标准，暂时不符合条件的，年度最低缴费标准不得高于上一年度总体规划区居民可支配收入的5%。临近生活津贴的家庭和因病贫困的重病家庭的年度最低缴费标准，分别按照上一年度总体规划区居民人均可支配收入的10%和25%确定。在

援助比例上，对符合生活津贴条件和生活贫困人口的援助比例不低于70%，对其他受助人的援助比例，根据实际情况略低于生活津贴的比例。年度救助限额也是根据基金的实际支付能力合理确定的。

记者：支持措施有哪些关键方面？

顾雪飞：在扶持措施的安排上，更加强调重重困难人群中对重大疾病患者的优先。过去，救助政策以住院救助为主，但《意见》要求加强门诊慢性病和特殊疾病，共享门诊和住院救助年度救助额额，统筹纾困资金使用，从长远来看，有助于引导疑难门诊慢性病患者合理就医， 减少“门诊到住院”现象。

三重制度全面保障后个人负担仍重的，在省内开展标准转诊，医疗救助支付范围符合基本医疗保险药品、消耗品、诊疗项目目录的，可以继续给予倾向性救助。总之，医疗救助保障了贫困群众的“基本”医疗卫生服务，应结合转诊机制、规范诊疗等措施，控制不必要的支付，减少浪费。

长期机制

加强预警监测，推广便民服务

记者：《意见》明确，要建立健全预防和解决疾病脱贫、返贫的长效机制。

顾雪飞：过去，医疗救助实践更关注经济困难人群，尚未全面筑起防止因病脱贫的“防火墙”。在互联网和大数据时代，借助信息技术，通过对高额医疗费用的预警和监测，将符合条件的重点监测群体及时纳入援助范围;同时，要畅通申请援助渠道，提高援助的及时性。例如，那些被确定为生活津贴领取者或生活在极端贫困中的人将获得直接医疗援助。“预防性”制度安排和信息技术运营支撑是我国医疗保障体系高质量发展的重要方向。

实践证明，“一站式”结算服务、医疗保障便利服务如诊疗后缴费，直接关系到公众对医保制度的认同感和满意度。

通过推进医保一体化办理，做好与社会救助“一门受理、协调办理”服务一体化工作，有助于提高医保办理服务对有需要人群的便利性。同时，考虑到基本保障是针对特定群体的“优惠”制度安排，更需要遵循保障基础的原则，坚持公平、高效。因此，基层第一诊、规范转诊、科学诊疗路径管理、高效有效的支付方式，应成为推动医疗卫生服务改革不可或缺的政策部署。

多级保护

发挥慈善等社会力量的作用

记者：如何理解《意见》提出积极引导慈善等社会力量参与救援、安保工作？

顾雪飞：慈善是慈善事业的重要组成部分，是发挥“三”分配作用的重要方式，是对现有“三重”体系的重要补充。虽然慈善项目的资金与医保基金相比非常有限，但如果与医疗救助、医保有效衔接，充分发挥体系合力，就能事半功倍。例如，在一些慈善项目中，一些先天性心脏病患儿得到了“一站式”报销服务，完全免费，家庭无需提前支付医疗费用，大大减轻了孩子家庭的经济负担。

对于特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的水平、范围和灵活性具有优势，特别是社会工作和志愿服务，是医疗费用之外的服务救助，是对政府救助的有益补充。

职工医疗互助与商业健康保险可以在拓宽保障范围、提高报销水平方面发挥相辅相成的作用，进一步完善制度和管理运作，加强与基本医疗保险的体系对接，更好地满足参保人多层次、个性化、差异化的健康需求。

基于互联网的医疗互助项目近年来发展迅速，是互联网时代基于陌生人社区的相对高效、透明的事后风险缓解机制。在规范发展的同时，也要防范风险。（记者 王美华）.