中国城镇社会保险制度：医疗保险个人账户的确立与评价

中国城镇社会保险制度一般于20世纪90年代初在地方开始试点，90年代末在全国范围内正式定型实施，其中城镇职工两项最重要的社会保险制度——养老保险和医疗保险分别于1997年和1998年定型：1997年颁布的《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》（国发[1997]26号）标志着养老保险制度的正式建立和统一； 紧接着1998年颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），这意味着医疗保险制度的正式建立和启动，标志着实行了40多年的公共医疗保险制度的结束，标志着我国由单位医疗保险向社会医疗保险的历史性转变。

上述两项基本社会保险制度的设计都是社会统筹与个人账户相结合，即同时建立社会统筹基金和个人账户基金。基本养老保险制度的设计特点是个人缴费8%，企业缴费20%，其中3%转入个人账户，剩下17%形成社会统筹基金。2005年个人账户完全由个人缴费8%形成，单位缴费20%完全转入统筹基金。养老金由个人账户养老金和统筹基金基础养老金两部分组成。医疗保险制度的设计特点是职工本人缴费2%，完全转入个人账户，单位缴费6%，其中30%左右（主要由地方政府确定）转入个人账户；个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用以及个人住院医疗费用； 统筹基金主要用于支付住院医疗费用、规定疾病的门诊医疗费用以及重大疾病门诊医疗费用。明确支付范围后，个人帐户和统筹基金实行专户管理、分别核算、专款专用，不得互相挤占、挪用。

二十多年前，决策者就确定医疗、养老制度要实行统账结合的制度模式。甚至十多年前建立城乡居民基本养老保险制度时，制度模式也是统账结合的。初衷是调动两方面的积极性，即个人参保缴费的积极性和用人单位参保缴费的积极性，建立权利义务统一、与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的社会保险制度。在当时的历史条件下，追求这种价值理念和制度模式，不仅非常正确，而且非常前卫。这是在俯瞰世界上存在的两种制度模式之后作出的政治决策，即充分吸收欧美发达国家普遍遵循的社会统筹基本原理和一些国家建立个人账户的制度优势，为我所用，取长补短，建立混合型社会养老和社会医疗保险制度模式。

22年来，职工医疗保险个人帐户管理逐渐形成了一套管理规范，成为医疗保险制度越来越重要的特征。例如，1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）颁布后，原劳动和社会保障部随即于1999年发布了《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发[1999]16号），对定点零售药店的管理进行了规范。 随后，2002年，原劳动和社会保障部发布了《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》（劳社厅发[2002]6号），明确了个人账户的管理形式、基金管理、基础管理等事项，对个人账户的规范管理发挥了重要的指导作用。

22年来，城镇职工医保基金运行平稳，收支平衡，略有结余，覆盖面不断扩大。截至2019年底，参保职工人数达到2.42亿人，离退休职工人数达到8700万人，共计3.29亿人（见图1），基本实现全民覆盖。医保是深入人心的大事，在人们日常生活中占据的地位、对人们观念和行为的影响，与20多年前相比已大不相同，已成为名副其实的社会安全网。

个人医疗保险账户存在的主要问题

建立混合统账结合医疗保险制度是一个新生事物，是一项重大制度创新。由于人口老龄化趋势不可逆转，各国都在积极探索提高医疗保险制度可持续性的途径。医疗保险制度改革被称为世界性难题，不同国家、不同医疗保险制度模式存在着各种各样的问题，即使是同一个国家，同一制度模式下的社会保险也可能存在不同的问题。

在我国，虽然同为统账制，但医保与养老保险面临的问题却截然相反：就个人账户而言，1997年统账制建立之初，由于种种原因，养老保险个人账户处于空置状态。经过十多年的努力，个人账户的整固效果并不理想。十八届三中全会决定将过去整固个人账户的制度目标改为完善个人账户制度。到现在，养老保险个人账户基本“空转”，成为事实上的核算工具，即“名义账户”。相比之下，职工基本医疗保险个人账户基金规模逐步提升，由2003年的291亿元增长到2019年的8428亿元（见图2）；人均账户基金由2003年的365元增长到2019年的3478元，16年间增长了近10倍； 占GDP比重由2003年的0.2%上升到2019年的0.8%。也就是说，虽然都是个人账户，但是养老保险的问题是解决空账、没钱的问题，而医保个人账户的问题是解决钱太多、如何提高使用效率，防止贬值的问题。也就是说，医保个人账户的资金一直在稳步增长，并呈现不断扩大的趋势。这一方面说明医保制度的可持续性较好，但另一方面也带来一些问题，其中主要有四个问题。

第一，存在福利损失。从全社会看，个人账户资金扩张会造成福利损失，规模越大，福利损失越大。按照现行体制，个人账户资金和统筹资金采取的增值保值方式是一样的。当年筹集的资金按活期存款利率计息，上年结转资金本息按3个月全额存入银行存款利率计息，社保财政专户存放的资金按3年期零存全取储蓄存款利率计息，年均利率在3%左右。这个收益率有些年份跑赢不了通胀率，有贬值风险。重要的是，这个收益率长期以来远低于社会平均工资增长率，至少低10个百分点。 由于个人账户本金和利息归个人所有，私人性质非常明确，可以结转使用、继承，但不能兑换成现金。对于那些存放资金数额较大的个人来说，相当于面临一种个人福利损失，而且规模越大，损失越大。

第二，不能用于互助。统筹基金的增长速度也比较快，历年来统筹基金的收支平衡情况都很好，而且结余资金连年增加。所以这里说的不能用于互助，主要不是指社会统筹的互助，而是指个人微观层面和门诊统筹的互助，也就是参保人员个人身体健康状况差别很大，特别是老年职工门诊费用负担很重，有的参保人员个人账户资金较多。因此个人账户资金较多的参保人员福利损失明显，而老年职工则陷入资金不足的困境。经济欠发达地区人口、老年人、慢性病患者等个人账户资金无法满足医疗费用，意味着利用个人账户抵御疾病风险的能力极其有限。

三是引发道德风险。对于个人账户资金非常紧张的老年职工来说，作为医疗需求方，为了能够报销，生病住院的动机很强，大病治小病、过度住院的负激励明显。对于医疗供给方的医院来说，同样存在道德风险，为了“留住”参保患者，尽最大努力满足患者要求，住院还能降低医院床位空置率。因此，患者和医生之间有“合谋”的冲动和可能。作为第三方支付，医患双方的道德风险无疑会导致统筹基金出现支出压力，不利于统筹基金的可持续性，浪费医疗资源。

四是个人账户管理成本高。随着科技发展和社会进步，个人账户管理面临新的挑战。比如，需要以电子计算机系统为平台，实现信息录入、资金归集、报销结算等信息化服务，但很多地方由于财政原因，在硬件设施、人员配置等方面还远远达不到标准。再比如，个人账户管理成本高，因为小病门诊发病率高，但费用少，医保经办机构无法对医患双方进行有效的监督管理，乱刷卡、乱消费的现象在一定程度上就是由于缺乏有效监管造成的。同时，个人账户管理专业性强，需要社会保险经办人员和专业技术人员的介入，这些人员要具备社会保障理论知识、精算技能，熟悉医疗保险和医疗服务，但目前社会上这类人员比较紧缺。

个人账户四大问题中，第一大问题即贬值和福利损失，单靠改革投资体制是无法解决的，因为医保基金流动性要求高，事关人命，不宜建立市场化、专业化的长期投资体系。另外，统筹层次很低，各统筹单位基金规模小。存款方式也没有太大的改革空间，因为目前按照三年零存整取的存款利率计算利息，与约定存款利率相差无几。避免损失的唯一办法就是提高“基金使用效率”，比如放松支出限制和管控，或者盘活账户资产，从而从制度上抑制和防止医患之间道德风险的发生。

各地区医保个人账户改革的实践做法

政策制定者早已意识到个人账户的上述问题，并多次发文鼓励有条件的地区进行改革试点。例如，2009年第二轮医改启动时发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发[2009]67号）指出，有条件的地区可探索调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用方式，试行城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹，逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例，提高个人账户资金使用效率。国家“十三五”规划明确提出个人账户改革要“完善个人账户，建立门诊统筹”。 目前，浙江、上海、广东、江苏、湖北、重庆、云南、贵州、广西等十多个省、数十个市县相继出台文件，不同程度调整个人账户管理规定。

概括起来，过去十几年来，各地个人账户改革大致可以分为五类：

一是转入门诊统筹基金，有的地方先把个人账户的资金转入门诊统筹基金，然后再把门诊统筹基金和住院统筹基金合并。

二是扩大受益范围。不少地方规定参保人个人账户可惠及家庭成员，让医保卡的使用对象从参保人本人扩大到家庭成员、直系亲属，实现家庭成员之间的互助。

三是扩大支付范围。在各地实践中，扩大支付范围非常广泛，不胜枚举。比如，有的地方允许个人账户支付在定点医疗机构发生的预防接种、健康检查、康复治疗、国家医保药品目录以外的国家药品许可药品、保健品、消毒制剂和中药饮片、家用医疗器械费用等。还有的地方允许支付大额医疗救助个人缴费，甚至有的地方允许用于长期护理保险缴费。有的地方还允许参保人的直系亲属支付医疗保险(含城乡居民基本医疗保险)个人缴费，包括灵活就业人员参加基本医疗保险缴费等。

四是改进个人账户资金转移方式。为减少个人账户资金规模，有的改革试点直接规定减少转移份额，有的地方降低单位缴费转入个人账户的比例，有的地方按年龄段实行差别转移。如每10年确定一次转移比例，年龄越大，比例越高。按照现行政策，退休人员累计缴费年限达到规定年限后，不再缴纳基本医疗保险费。有的地方对退休人员个人账户的单位缴费实行定额转移，也有按年龄转移（年龄越大，转移额越高）。

五是允许购买商业健康险。一些地方出台政策允许个人自行购买商业健康险产品，一些地方政府出面与商业保险机构合作“盘活”个人账户资金。如2015年，深圳市人力资源和社会保障局规定商业保险公司承办的大病保险要通过政府采购统一招标，并规定个人账户余额达到上年度本市在岗职工年平均工资5%以上的，由社保经办机构从个人账户中扣除保险费。大病保险补偿机制有两点创新：一是参保人住院期间发生的医疗费用总计超过1万元的部分，由承办机构按70%支付； 二是参保人患重大疾病期间使用国家医保药品目录中药品所产生的费用，由承担机构按70%支付，最高支付金额不超过15万元。

上述五类地方个人账户改革做法中，不少地方交叉推行或多种做法并举，受到了参保人员的欢迎和好评。

个人医疗保险账户改革的方向和步骤

2019年4月，国家医保局、财政部联合发布《关于做好2019年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发2019年第30号），决定2020年底前取消城乡居民基本医疗保险个人（家庭）账户。这与城镇职工基本医疗保险个人账户完全不同。虽然城乡居民基本医疗保险制度覆盖人数高达10.25亿，远高于城镇职工基本医疗保险制度覆盖人数社会医疗保险制度，但其筹资渠道主要来源于财政转移支付，更重要的是其个人账户资金非常少，起不到什么作用，与城镇职工基本医疗保险个人账户是无法比拟的。

针对这一情况，2020年2月中共中央、国务院发布的《关于深化医保制度改革的意见》为个人账户改革指明了方向：“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立完善门诊互助保障机制”。

党中央、国务院关于城镇职工基本医疗保险个人账户改革的决定，不仅非常正确，而且非常及时，消除了社会上对取消个人账户的恐慌，表明当前和今后一个时期，城镇职工基本医疗保险个人账户将适当保留。

根据上述中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出的城镇职工医保个人账户改革的改革方向和精神，结合十多年来地方改革试点的做法和经验，出于稳定社会、明确社会预期的考虑，在不断增强人民群众的获得感、幸福感、以人民为中心的理念指导下，提出如下改革路径和具体步骤。

第一，在继续实行和保留个人缴费的前提下，尽快完善个人账户资金转移办法。一些地方的做法提供了有益的启发，即单位缴费不再纳入个人账户，个人缴费仍保留，对退休人员实行相对固定的转移额度，以改善目前账户积累不平衡的状况，提高基金使用效率，满足老年参保人员的需要。

其次，参保人员未转入或未转入个人账户的资金将用于建立门诊互助保障制度。这种做法并没有降低医保基金支出结构中门诊费用的比重，只是提高了账户资金的互助水平和互助能力，从而提高了个人账户资金用于门诊治疗的效率和保障水平，在一定程度上体现了代际共济的制度性，相当于一种治疗替代。总体来看，这次改革的结果是，不仅小病门诊可以报销，原有个人账户的使用范围也扩大了，提高了全体参保人员，无论老少，门诊保障水平。

第三，尽快研究制定门诊统筹基金的管理办法。毫无疑问，个人账户的问题可能恰恰相反。门诊互助保障制度建立后，由于道德风险，很容易出现资金支出加速、过度医疗化等问题，几年后就可能导致门诊统筹基金枯竭。因此，应提前研究制定管理办法，防范道德风险，加大医保基金防欺诈力度，加强风险控制，引入精算机制，确保与门诊互助保障制度置换后的财务可持续性。

四是要保留地方个人账户存量基金改革现状和做法，鼓励地方继续改革。要保留十几个省过去十年来个人账户改革的探索和现状，保持政策连续性，以稳定社会预期和参保人行为。此外，对尚未改革的省市，要继续采取积极的支持态度，鼓励地方继续探索，根据自身情况“盘活”账户资产，提高基金使用效率，最大限度减少福利损失。

五是要做好本次个人账户改革的宣传工作，充分宣传待遇置换的办法和手段。2019年取消城乡居民基本医疗保险个人账户后，网上出现了一些误解和讨论。本次城镇职工基本医疗保险个人账户改革应提前宣传，充分宣传待遇置换的改革思路，提前消除误解，防止出现个人账户资产挤兑。（-8）