铭记历史，砥砺前行——医保改革的使命与担当
wujiai
|作为矢志不渝致力于中国医保事业、誓将医保改革进行到底的医保人，我们一定不忘初心、牢记使命、砥砺前行，牢记两江试点和44号文件的历史功绩和现实意义。
刚刚过去的2018年，是我国改革开放40周年，也是我国医疗保障制度综合改革20周年。改革开放40年，给我们国家带来了翻天覆地的变化，医保改革20年，取得了突出成效，全国人民基本医疗需求得到有效保障，总体健康水平显著提高，为全面实施健康中国战略、全面建成小康社会奠定了制度基础、创造了保障条件。
在讨论中国医保改革20年来取得的突出成就时，有两件大事必须牢记、不能忘记：一是著名的“两江试点”，二是著名的44号文件（即1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发[1998]44号）。二者也存在着内在的逻辑关联。前者为后者提供并验证了改革思路和实践依据，后者为我国医保制度综合改革提供了顶层设计改革策略和“施工图”。很难想象，如果没有这两件大事，我国医保制度综合改革能够顺利走到今天，并取得令世人瞩目的突出成就。
历史是一个不断积累的过程，改革是一场永不停歇的接力赛。当我们着眼当下的时候，也要对过去给予应有的尊重。因为我们今天所拥有的一切，都是时代巨变的结果，也是上一代人辛勤耕耘打下的基础。历史也是一本厚重的教科书，可以教会我们如何正确把握当下，如何开拓未来。这就是人们常说的“温故而知新”。
站在新时代、新的历史起点上，如果说我们能够比前人看得更远，那是因为我们站在前人的肩膀上。
作为矢志不渝致力于中国医保事业、誓将医保改革进行到底的医保人，我们一定不能忘初心、牢记使命、砥砺前行，牢记两江试点和44号文件的历史功绩和现实意义。
一、两江试点为44号文件的制定奠定了思想基础、提供了实践依据
先行先试，检验思路、发现问题、总结经验、把握规律、完善政策、大规模推广，这既是我们统筹兼顾工作的优良传统，也是我国改革开放的基本方略，是我国医保制度改革的基本经验。
社会医疗保险制度发源于德国，虽然已经有一百多年的历史，但在我国却是一个全新的“物种”。当时虽然已经清楚实行了四十多年的公费劳保医疗制度弊端明显、难以为继，但改革已是必然。出路在改革，在体制，不改革就没有出路，只有通过改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的现代医疗保险制度，才是唯一正确的选择。但怎么改革、往哪儿改革、建立什么样的制度模式等，二十多年前，总体上说，大家都不太清楚，甚至一无所知。
“路在何方？路就在我们脚下。”国务院决定组织开展医保改革试点，通过试点探索我国医保改革的具体路径和方法，这是“两江试点”的缘由和使命。
为什么选择“两江”，而不是其他地方？主要有四点考虑：第一，江苏镇江市和江西九江市都是中等城市，作为试点比较合适，风险较小，比�**踩坏诙写硇裕蚪惺蔷帽冉戏⒋锏某鞘校沤写淼氖蔷梅⒄顾街械鹊某鞘校坏谌礁龀鞘卸冀泄恍┦缘闾剿鳎母锕ぷ鞫加幸欢ɑ。坏谒模礁龀鞘械牧斓及嘧佣己苡心芰Γ喙夭棵哦愿母锏娜惹橐脖冉细摺�
经过两年试点工作（1994—1996年），虽然经历了不少坎坷，但还是取得了积极的进展，取得了丰硕的成果。正如镇江的同志们所说：“我们尝过‘甜’，也尝过‘苦’，但最终还是觉得‘有希望’。”
为了进一步在更大范围内检验“两江试点”的成果，国务院决定扩大试点范围，在全国40多个城市进一步试点。经过两年多（1996-1998年）的“扩大试点”，参加试点的有关部门和单位不仅对医保改革的必然性、重要性和紧迫性形成了共识，而且对改革的实施路径、指导思想、基本原则、制度模式、基本政策等各方面也形成了基本一致的看法。这为国务院作出决策奠定了思想基础，提供了实践依据。
2.44号文件是中国医保制度改革的开创性举措和基本方针
经过四年多的试点（两江试点两年，扩大试点两年多），在对医保改革的一些基础性、关键性问题，特别是如何建立城镇职工基本医疗保险制度达成基本共识的基础上，国务院领导亲自主持研究起草了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，即44号文件（据我所知，经过这么长时间的试点后正式确定一个政策性文件的情况并不多见）。
44号文件的起草形成过程，真正是一个领导同志同有关部门负责人、各地负责人、专家学者、改革一线实践者齐心协力、求同存异的过程。大家齐心协力，犹如刀割，求同存异，真正是一个集中各方智慧、集思广益、科学民主决策的过程。比如，什么是基本医疗？如何定义？如何实现制度广覆盖？如何把“统账”“合二为一”？等等。一时之间，各部门、各方面意见不一，各说各话，没有形成共识。最后还是国务院领导同志在集中了各种意见、观点的基础上，给出了定义、回答，然后才定稿。真正是一个在民主基础上、充分调查研究的基础上集中的生动体现，也是科学决策的必然逻辑。
值得强调的是，为了制定44号文件，制定医保改革大政方针，***亲自主持召开中央财经领导小组会议、中央政治局常委会和中央政治局会议，4次听取汇报，总理多次主持召开总理办公会，反复研究讨论，可见党中央、国务院对这个决定异常重视和慎重。
44号文件之所以被称为我国医疗保障体制改革的“第一部作品”和基本方针，不仅是因为此前国家层面还没有出台过关于医疗保障改革的决定性文件，更因为这份决定性文件不仅明确了我国医疗保障体制改革的阶段性目标任务、指导思想、基本原则、重大政策和制度框架，还规定了《决定》的适用范围、基金筹集办法（国家、企业、个人三方分别承担的责任和比例）和管理原则、统账比例、基金支付方式（两线一块），还对建立企业补充医疗保险、公务员医疗补贴和商业健康保险等作出了相应规定。这标志着实行了40多年的公共医疗保险制度的结束；标志着我国医保改革由试点向全面开展的过渡；标志着我国由单位医保向社会医保的历史性转变。
44号文件有四个显著特点：
一是社会医疗保险的一般规律和基本原则与我国国情有机结合（既遵循、借鉴，又不盲??目照搬，立足国情，从实际出发，走自己的路）；
二、理论和实践的有机结合（坚持实践先行，在实践中发现真理、把握规律）；
三是顶层设计与基层创新有机结合（顶层设计是在总结经验的基础上进行的，使顶层设计更加脚踏实地、更有生命力，而不是好看但不耐用的“空中楼阁”）；
四是将定性和定量要素有机结合（既包含指导思想、基本原则、推进办法等定性要求，也包含资金筹集、待遇保障等量化规定，例如第一代医保人所熟悉的“医保定点管理办法”，在其他同类文件中并不多见）。
44号文件是中国医保改革史上第一个真正适用、行之有效的“顶层设计”，是全面推进医保改革的行动指南和“施工图”。它不仅成为中国医保改革的基本方针，而且在全国建立城镇职工基本医疗保险制度中发挥了不可或缺、不可替代的指导作用，也为后来建立新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度提供了许多启发和借鉴。特别是它所确立的医保改革的目标任务、指导思想、基本原则、重大政策、制度框架，经过20年的实践，被证明是正确的、可行的，依然闪耀着中国智慧、中国方法的光芒，折射出全面建设中国医疗保障体系的新征程。
44号文件也是中国医保改革者的启蒙教科书。20年前，绝大多数中国人对于医保改革如何进行知之甚少，有的甚至茫然无措，虽然对改革充满热情，但不知从何下手。医保人才的匮乏是当时医保改革的最大制约因素。人才不能靠“外援”，只能靠自己培养。44号文件发布后，经国务院领导批准，先后举办了两次省、市分管医保改革领导人员培训班。在此基础上，从上到下举办医保改革培训班，主要培训教材和培训内容是对44号文件的解读、理解和贯彻落实。培训与实践并举。 毫不夸张地说，我国第一代医保人就是以44号文件作为启蒙教材培养起来的，是在44号文件引领下的改革实践中成长起来的。正是有了这样一支医保改革人才队伍，我国医保改革才历经艰辛走到了今天。说实话，医保改革20年，很少有其他文件能与44号文件相提并论，有如此伟大的历史功绩。
44号文件是改革的产物，同一切新生事物一样，由于历史条件和认识局限，难免存在一些缺点和缺陷。一切有益的东西都是与时俱进的，随着改革的深入和认识的提高，可以也应该用最新的改革经验和理论成果来补充和完善它。但缺点并不大于优点。我们不能因为“后人更聪明”就无理地对前人指手画脚、要求过高，更不能容忍以历史虚无主义的态度去蔑视和鄙视20年来在中国医保改革中发挥了深远影响、作出了巨大历史贡献的经典文件。
三、牢记两江试点和44号文件的历史成果和现实意义，持之以恒地推进我国医保制度改革。
古人云：“不知汉朝，焉言魏晋？”俗话说“饮水思源，莫不思井人”，“先行者最值得尊敬”。两江试点和44号文件对我国医保改革发展起到了不可替代的重要作用，他们开拓山林、夯实基础、立柱架梁的历史功绩载入史册。如果没有两江试点社会医疗保险制度，如果没有两江试点人“敢为天下先、甘当铺路石”（镇江同志当时语）的改革勇气和爱国情怀，如果他们不面对现实，努力“摸着石头过河”，著名的44号文件就不会诞生； 如果没有两江试点和44号文件，中国的医保改革不可能大踏步前进到今天，更不可能取得“无与伦比的卓越成就”（ISSA独立评委的话）。因此，说中国医保改革源于“两江”，说中国医保改革全面推进得益于“两江试点”和44号文件，并不为过。
两江试点和44号文件的现实意义，主要在于，为医保制度改革提供了借鉴，为在13亿人口的东方大国建立全民医保制度探索了路径和方法；为如何认识问题、解决问题，如何从实际出发，把顶层设计和基层创新有机结合起来、科学决策提供了借鉴；为如何通过试点检验思路、统一认识、发现问题、总结经验、把握规律、完善政策和体制机制提供了借鉴。这些都给了我们很多深刻的启示和借鉴，坚定了我们把我国医保改革进行到底、全面建成中国特色医保制度的决心和信心。
第一，要坚持敢于尝试、敢于担当、甘于奉献的改革精神。人是需要有点精神的，精神是坚不可摧的。....同志在2018年全国人大闭幕式上的讲话中，全面概括了中华民族的伟大精神，包括高度推崇改革精神、奋斗精神。改革就是要创新，要攻坚克难。没有敢于尝试、敢于担当、甘于奉献的精神，改革的步伐就走不出来。当时镇江的同志们秉持的“敢为天下先、甘当垫脚石”的精神，就体现了这种改革精神和爱国情怀。正是因为有这种精神和情怀，他们才敢于先行尝试，走别人没有走过的路。正是凭借这种改革精神，他们才为解决“世界难题”尝试出了许多行之有效的中国方案。 实践证明，只要精神不滑坡，办法总比困难多。现在，全民医保制度虽然已经建立，但发展不平衡、不充分的矛盾仍然突出；我国全面建设医疗保障体系面临的困难不亚于过去，仍然需要保持当年改革的气势和开拓进取的精神。这是“两江试点”最宝贵的精神财富和改革法宝，应该牢记在心，不忘不弃。
第二，要坚持实践先行，在实践中探索，在探索中创新。两江试点和44号文件的基本立足点和出发点是现实和实践，就是不从理论出发，不从理想模式出发，而是从实际出发，依靠实践、尊重实践。医保制度在世界上虽然有一百多年的发展历史，但没有（也不可能有）现成的模式和“标准答案”可以照搬、可以套用。尤其像中国这样的大国，医保制度改革更不可能跟风，只能立足国情，从实际出发，在实践中探索改革之路，开创中国特色医保制度。两江试点为我们当了改革的排头兵，对推动全国医保综合改革起到了引领示范作用。新时代赋予医保改革更广泛、更艰巨的任务，改革要求更高的整体性、系统性、协同性。 更要坚持先行先试、先行先试的传统和策略，通过试点检验政策、发现问题、总结经验、把握规律、完善体制机制，这永远不会过时，必须永远坚持。
第三，必须坚持改革决策的四个“有机结合”。44号文件的显著特点就是上述四个“有机结合”。这些“结合”是建立在大量、充分、详实的调查研究成果之上的。正如毛主席所论述的“怀孕十个月和分娩一天”的关系一样，陈云同志说得更透彻、更具体：要把95％以上的时间用于调查研究，把5％以下的时间用于研究和决策。这应该成为提高改革决策科学化、民主化水平的“基本功”。正如古圣先贤所言：“举起群众的力量，没有一件事情能够战胜；运用群众的智慧，没有一件事情能够失败。”只有这样，才能有效遏制“权力傲慢”，防止主观盲目性，减少和避免决策失误造成的损失。
第四，要坚持统一性和灵活性的辩证统一，充分发挥中央和地方两个积极性。从两江试点到44号文件，再到医保改革20年的全过程，都体现出这样的特点。这既源于我国国情大、复杂、不平衡、不足，也是实事求是、实事求是的思想路线和核心价值理念在医保改革中的贯彻和体现。实践证明，只有这样，复杂多样的医保改革才能顺利推进，医保制度建设和改革举措才能“落地”、生根发芽、焕发出蓬勃的生命力。这就是人们常说的，不求“高端”，只求“用”。
第五，要坚定“四个自信”，把中国医保改革进行到底。如果用一句话概括两江试点、44号文件乃至20年的医保改革，中国医保改革是解决人民医疗保障、提高全民健康水平的关键一招。那就是要靠中国自己的智慧、力量、办法，走自己的路。用中国理论总结中国经验，用中国话语回答中国问题，用中国“钥匙”打开中国“锁”。只有这样，才能对中国医保改革的历史和未来有理论自信、制度自信、道路自信、文化自信，才能“风浪打船头，泰然处之”。“百里之行，始于足下”。“学人要心胸宽广、志存高远，责任重大、路漫漫其修远兮”。 不管前面的道路多么崎岖、多么漫长，我们都要有遇山开路、遇水架桥的决心和勇气，把中国的医保改革进行到底，没有别的办法，停滞、倒退都没有出路。
每个时代都有每个时代的问题，每代人都有每个时代的使命。历经岁月沧桑，路在我们脚下延伸。新时代医保改革新征程的集结号已经吹响，航向已经开启，砥砺前行的时刻到了。如果问把医保改革进行到底的“底”是什么？“底”在哪里？答案一定是：“底”就是全面建成中国特色医疗保障体系；“底”就是进一步增强人民群众的获得感、安全感、幸福感，满足人民群众日益增长的美好生活和健康福祉需要。这是医保人的初心和使命。所有致力于中国医保改革的医保人都应该有这样的决心和信心！